การปฏิเสธการจ่ายเงินประกันเนื่องจาก ‘อาการป่วยเก่า’ บริษัทประกันภัยกำลังเล่นตามกฎหรือไม่?

ลูกค้ามีสัญญา 'ประกันภัยส่วนบุคคลแบบรวม' กับบริษัทประกันภัยขนาดใหญ่แห่งหนึ่ง เขาเพิ่งเข้ารับการผ่าตัดวุ้นตา แต่บริษัทปฏิเสธที่จะจ่ายค่ารักษาเนื่องจาก 'โรคเก่า'

การผ่าตัดตาสำหรับคนไข้ - ภาพ: eyemantra.in

นาย QTĐ. จาก Vinh Long ให้สัมภาษณ์กับ Tuoi Tre Online ว่าในปี 2024 เขาได้ลงนามสัญญาใช้บริการ "ประกันภัยมนุษย์" กับบริษัทประกันภัยรายใหญ่แห่งหนึ่ง โดยประกันภัยจะมีผลตั้งแต่วันที่ 1 มีนาคม 2024 ถึงวันที่ 1 มีนาคม 2025

ต้นเดือนมกราคม พ.ศ. 2568 เข้าโรงพยาบาลได้รับการวินิจฉัยว่า “ตาซ้ายเบี่ยง” ต้องรักษาด้วยการผ่าตัดวุ้นตา ซึ่งมีค่าใช้จ่ายในการรักษาสูงกว่า 20 ล้านดอง

หลังจากการผ่าตัด เขาได้ส่งจดหมายพร้อมเอกสารขอให้บริษัทจ่ายเงินประกัน แต่บริษัทปฏิเสธ

“เหตุผลที่เขาให้มาคือเมื่อ 10 ปีก่อน ผมเคยผ่าตัดต้อกระจก ซึ่งเป็นโรคที่เกิดขึ้นก่อนเซ็นสัญญาประกัน การผ่าตัดครั้งใหม่นี้เป็น ‘การรักษาซ้ำ (?)’ ผมรู้สึกไม่พอใจมาก เพราะสัญญาประกันไม่ได้ระบุเงื่อนไขเหล่านี้ไว้ ผมติดต่อไปที่ประกันเพื่อหารืออีกครั้ง แต่พวกเขาก็ยังยืนยันที่จะพูดเหมือนเดิม” เขากล่าว

“ตอนแรกที่ปรึกษาของบริษัทไม่ได้ให้ข้อมูลครบถ้วน และไม่ได้อธิบายอย่างชัดเจนว่ากรณีใดบ้างที่ประกันไม่คุ้มครอง เพื่อให้ลูกค้าทราบ ทีนี้ ผมควรทำอย่างไรเพื่อให้ได้รับสิทธิ์ของผม” คุณดี. สงสัย

ทนายความ Tao Van Dung (สมาคมทนายความนครโฮจิมินห์) ระบุว่า ตามข้อบังคับ สัญญาประกันภัยต้องทำเป็นลายลักษณ์อักษร หลักฐานการทำสัญญาประกันภัยประกอบด้วยสัญญา หนังสือรับรองการประกันภัย ใบคำขอเอาประกันภัย หรือแบบฟอร์มอื่นๆ ตามที่กฎหมายกำหนด   (มาตรา 18 แห่งพระราชบัญญัติการประกอบธุรกิจประกันภัย)   08/2022/QH15 ลงวันที่ 16 มิถุนายน 2565)

ดังนั้นใบรับรองที่บริษัทประกันภัยออกให้แก่คุณ ด. แสดงให้เห็นว่ามีการทำสัญญากันระหว่างคุณ ด. กับบริษัทประกันภัย

เกี่ยวกับความรับผิดชอบและผลทางกฎหมายจากการละเมิดภาระผูกพันในการให้ข้อมูล:

- ในการทำสัญญาประกันภัย บริษัทประกันภัยหรือสาขาของบริษัทประกันวินาศภัยต่างประเทศ มีหน้าที่รับผิดชอบในการให้ข้อมูลที่เกี่ยวข้องกับสัญญาประกันภัยอย่างครบถ้วนและถูกต้อง รวมถึงอธิบายข้อกำหนดและเงื่อนไขการประกันภัยให้ผู้ซื้อประกันภัยทราบ

ผู้ซื้อประกันภัยมีหน้าที่รับผิดชอบในการให้ข้อมูลที่ครบถ้วนและซื่อสัตย์เกี่ยวกับวัตถุที่เอาประกันภัยแก่บริษัทประกันภัยหรือสาขาของบริษัทประกันวินาศภัยต่างประเทศ

- ในกรณีที่บริษัทประกันภัยหรือสาขาของบริษัทประกันวินาศภัยต่างประเทศจงใจไม่ปฏิบัติตามภาระผูกพันในการให้ข้อมูลหรือ หากผู้เอาประกันภัยให้ข้อมูลอันเป็นเท็จในการทำสัญญาประกันภัย ผู้เอาประกันภัยมีสิทธิยกเลิกสัญญาประกันภัยและรับเงินเบี้ยประกันภัยคืน

บริษัทประกันภัยและสาขาของบริษัทประกันวินาศภัยต่างประเทศต้องชดใช้ค่าเสียหายที่เกิดขึ้นแก่ผู้ซื้อประกันภัย (ถ้ามี) (มาตรา 22 แห่งพระราชบัญญัติการประกอบธุรกิจประกันภัย) 08/2022/QH15 ลงวันที่ 16 มิถุนายน 2565)

ตามข้อมูลที่นาย D. ให้ไว้ สัญญาที่ลงนามนั้นระบุไว้ตามบทบัญญัติว่าด้วยการประกันภัยมนุษย์ที่ออกตามมติ 1420/2012/QD/TGĐ - BHBV ลงวันที่ 9 พฤษภาคม 2012 อย่างไรก็ตาม สัญญาไม่ได้แนบมากับมตินี้ ดังนั้นในรูปแบบสัญญานี้จึง ขาดเนื้อหาและบทบัญญัติในการบังคับใช้

ในขณะเดียวกัน หนังสือแจ้งการไม่ยอมรับค่าชดเชยได้ระบุข้อยกเว้นที่ไม่ได้รับความคุ้มครองจากการประกันภัยตามที่กำหนดไว้ในมาตรา 8 ข้อ 3 การตัดสินใจ 1420/2012/QD/TGĐ - BHBV ลงวันที่ 9 พฤษภาคม 2012

ดังนั้นกรณีของนายดี.จึงมี 2 กรณีคือ:

- หากเมื่อลงนามในสัญญาประกันภัย บริษัทได้ให้ข้อมูลครบถ้วน อธิบายเงื่อนไขและข้อยกเว้นการประกันภัยตามคำสั่ง 1420/2012/QD/TGĐ - BHBV ลงวันที่ 9 พฤษภาคม 2555 และคุณอยู่ในกรณีที่ระบุไว้ในมาตรา 8 ข้อ 3 แห่งคำสั่ง 1420/2012/QD/TGĐ - BHBV ลงวันที่ 9 พฤษภาคม 2555 (ข้อยกเว้นไม่ครอบคลุมโดยประกันภัย) คุณจะไม่ได้รับเงินประกันภัย

- หากท่านไม่ได้รับข้อมูลครบถ้วน คำอธิบายเงื่อนไขและข้อยกเว้นการประกันภัยตามคำพิพากษา 1420/2012/QD/TGĐ - BHBV ลงวันที่ 9 พฤษภาคม 2555 หรือได้ร้องขอให้บริษัทให้ข้อมูลเป็นลายลักษณ์อักษรแต่บริษัทไม่ได้ตอบกลับคำร้องขอของท่าน บริษัทได้ละเมิดภาระผูกพันในการให้ข้อมูล

นาย ด. สามารถยื่น ฟ้องคดีแพ่งต่อศาลที่มีเขตอำนาจเพื่อขอให้เพิกถอนสัญญาประกันภัย ขอคืนเบี้ยประกันภัยที่ชำระไป และขอค่าสินไหมทดแทนความเสียหายได้

การลงโทษทางปกครอง:  

การไม่ให้ข้อมูลที่ครบถ้วนและอธิบายเงื่อนไขและข้อยกเว้นของการประกันภัยโดยธุรกิจประกันภัยจะส่งผลให้ได้รับโทษทางปกครองพร้อม ค่าปรับสูงสุด 100 ล้านดอง

มาตรการแก้ไข:

- การบังคับให้ผู้ซื้อประกันภัยต้องแสดงเอกสารในระหว่างการทำสัญญาประกันภัยที่ยังไม่หมดอายุในขณะที่พบการละเมิด

- บังคับให้ผู้ซื้อประกันภัยต้องอธิบายให้ผู้ซื้อประกันภัยทราบอย่างชัดเจนและครบถ้วนเกี่ยวกับสิทธิประโยชน์ประกันภัย เงื่อนไขการยกเว้นความรับผิดประกันภัย สิทธิและหน้าที่ของผู้ซื้อประกันภัยในสัญญาประกันภัยที่ยังไม่หมดอายุในขณะที่ตรวจพบการละเมิด (มาตรา 16 แห่งพระราชกฤษฎีกา 174/2024/ND-CP ลงวันที่ 30 ธันวาคม 2567)

ที่มา: https://tuoitre.vn/tu-choi-tra-bao-hiem-vi-benh-cu-phat-sinh-cong-ty-bao-hiem-co-choi-dung-luat-20250227181904474.htm