Dans quels cas l'assurance maladie prend-elle en charge les frais lorsque l'hôpital manque de médicaments ?
La présente circulaire réglemente le paiement direct des frais de médicaments et d'équipements médicaux dans le cadre des prestations des participants à l'assurance maladie lors de la consultation et du traitement médicaux conformément aux dispositions du point c, clause 2 et clause 3, article 31 de la loi sur l'assurance maladie dans les établissements de consultation et de traitement médicaux qui ont signé des contrats pour la consultation et le traitement d'assurance maladie auprès de la caisse d'assurance maladie, y compris : Cas de médicaments et d'équipements médicaux dans le cadre du paiement ; Conditions de paiement ; Niveaux de paiement ; Dossiers et procédures de paiement.
Dans le cas des médicaments et équipements médicaux couverts par le paiement, notamment : Les médicaments figurant sur la liste des médicaments rares émise par la circulaire n° 26/2019/TT-BYT du 30 août 2019 du ministre de la Santé réglementant la liste des médicaments rares.
Les équipements médicaux de type C ou D, à l'exception des équipements médicaux de diagnostic in vitro, des équipements médicaux spécifiques personnels, des équipements médicaux figurant sur la liste des équipements médicaux émise par le ministre de la Santé, sont achetés et vendus comme des biens ordinaires conformément aux dispositions du décret n° 98/2021/ND-CP du 8 novembre 2021 du Gouvernement relatif à la gestion des équipements médicaux.
Concernant les conditions de paiement, la circulaire du ministère de la Santé stipule clairement : au moment de la prescription de médicaments et de l'indication de l'utilisation de matériel médical, les conditions suivantes doivent être assurées :
Premièrement, il n'y a pas de médicaments ou d'équipements médicaux car ils sont en train de sélectionner des entrepreneurs selon le plan de sélection des entrepreneurs approuvé sous l'une des formes suivantes : appel d'offres ouvert ou appel d'offres restreint ou appel d'offres concurrentiel ou achat direct ou sélection d'entrepreneur dans des cas particuliers mais n'ont pas encore sélectionné d'entrepreneur ou appel d'offres en ligne ou achat en ligne et ont mis en œuvre un appel d'offres raccourci conformément aux dispositions du point c, clause 1, clause 2, article 23 de la loi sur les appels d'offres et clause 1, article 94 du décret n° 24/2024/ND-CP du 27 février 2024 du gouvernement détaillant un certain nombre d'articles et de mesures pour mettre en œuvre la loi sur les appels d'offres sur la sélection des entrepreneurs mais n'ont pas sélectionné d'entrepreneur.
Parallèlement, dans les centres d'examen et de traitement médicaux, pour les médicaments : Il n'existe aucun médicament commercial contenant le principe actif prescrit au patient ou le même principe actif mais avec des concentrations, des contenus, des formes posologiques ou des voies d'administration différentes et qui ne puisse se substituer à la prescription du patient ; Pour les équipements médicaux : Il n'existe aucun équipement médical prescrit au patient et aucun équipement médical ne peut le remplacer.
Deuxièmement, le patient ne doit pas être transféré vers un autre établissement d'examen et de traitement médical dans l'un des cas suivants : L'état de santé ou la maladie du patient est jugé inéligible au transfert ; L'établissement d'examen et de traitement médical où le patient est examiné et traité est en isolement médical conformément aux dispositions de la loi sur la prévention et le contrôle des maladies infectieuses ; L'établissement d'examen et de traitement médical où le patient est examiné et traité est un établissement d'examen et de traitement médical spécialisé.
Troisièmement , il est impossible de transférer des médicaments et du matériel médical entre les centres d’examen et de traitement médicaux conformément aux dispositions de la loi au profit des participants à l’assurance maladie.
Quatrièmement, les médicaments et équipements médicaux prescrits et indiqués doivent être conformes au champ d’application professionnel de l’établissement d’examen et de traitement médical et avoir été couverts pour les frais d’examen et de traitement médical par l’assurance maladie dans l’un des établissements d’examen et de traitement médical à l’échelle nationale.
Cinquièmement, les médicaments prescrits et indiqués ainsi que les équipements médicaux doivent être couverts par les prestations des participants à l’assurance maladie.
Niveau de paiement pour les patients de l'assurance maladie qui achètent eux-mêmes des médicaments et du matériel médical
En ce qui concerne le paiement direct des coûts, conformément aux directives de la circulaire 22, l’organisme d’assurance sociale paiera directement au patient conformément aux réglementations suivantes :
Pour les médicaments : le montant de la rémunération est calculé sur la base de la quantité et du prix unitaire indiqués sur la facture d'achat du patient auprès de l'établissement pharmaceutique. Si le médicament est soumis à une réglementation relative aux taux et conditions de rémunération, ces derniers s'appliquent.
Pour les équipements médicaux (y compris les équipements médicaux réutilisables) : le calcul du niveau de paiement est basé sur la quantité et le prix unitaire indiqués sur la facture d'achat du patient auprès du centre de distribution d'équipements médicaux. Si l'équipement médical est soumis à un niveau de paiement, celui-ci ne doit pas dépasser le niveau de paiement prescrit pour cet équipement.
Le prix unitaire des médicaments et de l'équipement médical utilisé comme base pour déterminer le niveau de paiement ne doit pas dépasser le prix unitaire payé au moment le plus récent dans les cas où les médicaments et l'équipement médical ont remporté des appels d'offres dans l'établissement d'examen et de traitement médical où le patient a été examiné et traité.
Français Dans le cas où le médicament ou l'équipement médical n'a pas remporté l'appel d'offres dans l'établissement d'examen et de traitement médical où le patient a été examiné et traité, le prix unitaire utilisé comme base pour déterminer le niveau de paiement de l'assurance maladie est le résultat de la sélection d'un entrepreneur valide dans l'ordre de priorité suivant : Résultats d'un approvisionnement centralisé au niveau national ou résultats d'une négociation de prix ; Résultats d'un approvisionnement centralisé au niveau local dans la zone ;
Et le résultat de sélection du contractant le plus bas au moment du paiement des installations publiques d'examen et de traitement médical de niveau spécialisé ou de base ou des installations d'examen et de traitement médical du même niveau d'expertise technique dans la région ;
Le résultat de sélection du contractant le plus bas au moment du paiement des installations publiques d'examen et de traitement médical de niveau spécialisé ou de base ou des installations d'examen et de traitement médical du même niveau d'expertise technique à Hanoi et à Ho Chi Minh-Ville.
L'Agence d'assurance sociale déduira les frais d'assurance maladie payés par l'établissement d'examen et de traitement médical où le patient est traité comme suit :
Dans le cas où le coût des médicaments et du matériel médical est inclus dans le prix des services d'examen et de traitement médicaux : Une déduction sera effectuée sur le coût des services d'examen et de traitement médicaux couverts par l'assurance maladie de l'établissement d'examen et de traitement médical au niveau de paiement prescrit aux clauses 1 et 2 du présent article ;
Dans le cas où le coût des médicaments et du matériel médical n'est pas inclus dans la structure tarifaire des services d'examen et de traitement médicaux : Aucune déduction ne sera effectuée sur le coût des services d'examen et de traitement médicaux couverts par l'assurance maladie de l'établissement d'examen et de traitement médical ;
Le coût des médicaments et du matériel médical payés directement par l'organisme d'assurance sociale au patient est calculé dans le devis de l'établissement d'examen et de traitement médical.
La circulaire du ministère de la Santé stipule clairement : Le patient ou son représentant légal est responsable de la légalité et de l'exhaustivité du dossier de demande de paiement direct.
Français Dans la Circulaire, le Ministère de la Santé stipule clairement : Le Département de la Santé des provinces et des villes gérées par le gouvernement central est chargé d'organiser la diffusion, le déploiement, l'inspection et la supervision de la mise en œuvre de la présente Circulaire dans le cadre de son autorité de gestion ; de renforcer l'incitation, l'inspection et la supervision des achats pour assurer la disponibilité des médicaments et des équipements médicaux pour les examens et les traitements d'assurance maladie dans les établissements d'examen et de traitement d'assurance maladie sous son autorité de gestion ; de mettre en œuvre des mesures de traitement conformément aux dispositions de la loi sur les examens et les traitements d'assurance maladie pour les établissements d'examen et de traitement d'assurance maladie qui n'assurent pas des conditions suffisantes conformément à la licence d'exploitation des examens et des traitements médicaux et au contrat d'examen et de traitement d'assurance maladie signé relatif à la fourniture de médicaments et d'équipements médicaux.
Source : https://nhandan.vn/dieu-kien-thanh-toan-cho-nguoi-benh-co-the-bhyt-tu-mua-thuoc-khi-benh-vien-thieu-thuoc-post837776.html
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