Prévenir les retards d'indemnisation des assurances - Partie 3 : Les agents « trempent » les dossiers, les clients attendent avec lassitude

Au moment de décider de déposer une réclamation d'assurance pour sa femme alitée, la famille a été surprise de découvrir que l'agent d'assurance conservait les documents depuis 5 ans et ne les avait pas soumis à la compagnie.

Le client a été emmené par sa famille pour subir un bilan de santé, après de nombreuses années de souffrance suite à un accident vasculaire cérébral et une paralysie - Photo : BONG MAI

N'ayant pas reçu d'indemnisation d'assurance alors que sa femme était paralysée et alitée, après avoir été guidée par un spécialiste, la famille du client a décidé de suivre la procédure de réclamation d'assurance pour sa femme et a été surprise de découvrir que l'agent d'assurance avait conservé les documents pendant 5 ans et ne les avait pas soumis à la compagnie.

Il convient de mentionner que pendant les 5 années où le client est alité, la famille du client doit toujours payer la prime d'assurance normale.

Lors de l'examen de la demande d'assurance, la compagnie d'assurance a refusé de rembourser la prime que la famille du client avait payée au cours des 5 dernières années.

L'agent conserve les dossiers pendant 5 ans, mais ne les soumet pas à la compagnie d'assurance

Tôt le matin, se bousculant parmi la foule bondée à l'hôpital Nguyen Trai (District 5, Ho Chi Minh-Ville), M. Hong tenait une pile de dossiers médicaux, sa femme était poussée par sa belle-fille dans un fauteuil roulant à côté de lui, pour demander la procédure d'évaluation du taux d'invalidité.

M. Hong nous a raconté que sa femme avait été victime d'un AVC il y a cinq ans, alors qu'elle était entrée dans la chambre pour consulter un médecin. Elle était paralysée du côté gauche, alitée, avait des pertes de mémoire, la bouche tordue et souffrait d'hyperglycémie.

À ce moment-là, la famille a signalé la maladie du patient à un agent d'assurance nommé Hoang Anh. Ce dernier est venu lui rendre visite et a emporté chez lui tous les dossiers médicaux du patient. Peu après, l'agent d'assurance a informé le patient qu'il avait subi un accident vasculaire cérébral et qu'il ne serait pas couvert par son assurance.

Après de nombreuses années de souffrance, accompagné par un professionnel, M. Hong a récemment décidé d'entamer une procédure pour obtenir une indemnisation pour son épouse. À cette époque, M. Hong a été choqué d'apprendre que l'agence conservait les documents pendant cinq ans sans les lui transmettre.

Selon les données recueillies par le journaliste, lors d'une conversation avec l'agent d'assurance, M. Hong a demandé pourquoi, lorsque sa femme est tombée malade pour la première fois, il avait récupéré son dossier médical et le lui avait remis, mais pourquoi l'agent ne l'avait pas soumis à la compagnie d'assurance.

L'agent a expliqué : « Comme je l'ai envoyé, mais que la vôtre ne couvrait pas les maladies graves (…), nous ne l'avons pas soumis. Cela signifie que nous avons seulement souscrit à la « Tranquillité d'esprit à vie ». » La conversation a pris fin, l'agent ayant indiqué qu'il était absent et qu'il rappellerait plus tard.

Lors d'une autre conversation, lui et sa fille ont également demandé pourquoi le dossier médical du client n'avait pas été transmis à l'entreprise. L'agent a invoqué de nombreuses raisons, comme l'avaient demandé les recherches précédentes, car le client n'avait pas souscrit à l'assurance maladie complémentaire.

« Cela demande des allers-retours, des examens médicaux et toutes sortes de choses », a déclaré l'agent d'assurance, avant d'affirmer : « Si je pouvais le faire, je le ferais pour vous. C'est l'argent de la compagnie. » Le vendeur d'assurance a ajouté : « Il y a eu tellement de cas ici. »

Les clients ont des difficultés à faire une demande d'assurance

Selon l'assureur, « tant qu'il existe un risque et que l'argent n'est pas reçu », il sera responsable. Il a ensuite cité l'exemple d'un client décédé dont la famille a reçu rapidement une indemnisation. « Nous vivons ensemble depuis », a-t-il affirmé, demandant à M. Hong et à sa famille de lui faire confiance.

« Le vendeur d'assurances et sa femme sont amis, peu compétents et peu qualifiés. J'ai dû accepter ce que le vendeur disait, mais j'étais profondément irrité. Étant malade et alité, non seulement je n'ai pas été indemnisé, mais j'ai dû payer des primes d'assurance en permanence. Comment pouvais-je supporter cela ? J'étais tellement en colère ! », s'est indigné M. Hong.

Après de nombreuses années de traitement, la chance a tourné début 2024 : la femme s'est progressivement rétablie et son visage était un peu plus éveillé. Mais elle était encore faible, devait se déplacer en fauteuil roulant, porter des couches pour uriner et oubliait souvent ses proches.

Après la publication de l'incident par le journal Tuoi Tre , la compagnie d'assurance Prudential a adressé une lettre de recommandation à M. Hong pour qu'il soumette sa femme à un examen médical. Fin novembre 2024, soit cinq ans après l'incident, l'organisme d'examen médical a déterminé que le client souffrait d'une lésion corporelle de 82 %, remplissant ainsi les conditions d'octroi d'une invalidité totale permanente.

En réponse au journal Tuoi Tre à la mi-décembre 2024, Prudential a déclaré que sur la base des résultats de l'examen médical, la société avait accepté de verser au client une prestation d'invalidité totale permanente (100 millions de VND).

Lors d'une conversation récente, l'agent d'assurance a déclaré qu'elle considérait l'épouse de M. Hong comme sa « vraie sœur », « aussi proche que le sang ».

Cette personne a admis : « Mon erreur a été de ne pas soumettre le dossier médical. J'ai eu tort, je l'assume. » L'agent d'assurance a exprimé son souhait de régler rapidement le problème, de le clarifier, afin de pouvoir célébrer le Têt. Si la compagnie d'électricité continuait à appeler, il serait difficile de conclure des affaires.

Concernant la plainte selon laquelle l'agent d'assurance a reçu des documents il y a 5 ans mais ne les a pas soumis à la compagnie, affectant les droits du client, en réponse au journal Tuoi Tre , Prudential a déclaré : « La compagnie a reçu la plainte, les services professionnels se coordonnent pour la résoudre, avec la devise de mettre le client au centre et dans l'esprit de se conformer aux dispositions de la loi. »

M. Hong a suivi les procédures pour réclamer des prestations d'assurance pour sa femme qui a subi un accident vasculaire cérébral et a été paralysée pendant de nombreuses années - Photo : BONG MAI

L'entreprise est responsable lorsque l'agent commet une erreur.

Conformément à l'article 128 de la loi sur les activités d'assurance de 2022, dans le cas où un agent viole le contrat, causant un préjudice aux droits et intérêts légitimes du client, la compagnie d'assurance doit toujours être responsable de l'exécution des obligations convenues dans le contrat d'assurance conclu par l'agent.

Conformément à l'article 129, l'agent est tenu de rembourser à la compagnie d'assurance les montants que la compagnie a indemnisés aux clients en raison des violations de l'agent.

Paralysie à long terme, la compagnie d'assurance exige plus de preuves

Après 5 ans d'incident, Prudential vient de décider officiellement de verser des prestations d'assurance de 100 millions de VND à l'épouse de M. Hong (HCMC).

Cependant, le client a également demandé à la société de restituer 50 millions de VND de primes d'assurance payées au cours des 5 dernières années ainsi que les intérêts courus sur ce paiement, car le client a eu un accident vasculaire cérébral depuis la mi-2019.

Concernant cette question de remboursement, Prudential a déclaré que lors de la discussion, le client et sa famille ont déclaré que le client était gravement paralysé (alité) depuis 2019.

Mais jusqu'à présent, outre les résultats de l'évaluation (avec la décision de paiement ci-dessus), Prudential n'a reçu qu'un résumé du dossier médical extrait le 7 juin 2019, qui ne décrit pas l'état de blessure du client à sa sortie de l'hôpital : le niveau de paralysie, ni le taux d'invalidité.

Par conséquent, la société informera de l'examen du dossier/de la demande, après que le client aura soumis des dossiers médicaux plus détaillés de l'hôpital Thong Nhat en 2019. D'autre part, la société « s'efforcera également de recueillir des informations plus détaillées sur les dossiers médicaux du client concernant la blessure pour une évaluation plus approfondie afin de garantir les droits légitimes du client conformément aux principes de paiement des prestations d'assurance ».

Sur la base du résumé du dossier médical (7 juin 2019) que le journaliste a reçu, dans la section récapitulative du processus de la maladie et des développements cliniques, l'hôpital a déclaré : Patiente de 64 ans, admise à l'hôpital en raison d'une hémiplégie soudaine avec difficulté à parler, hémiplégie gauche, bouche tordue et fluctuations élevées de la glycémie.

Résumé des résultats des examens paracliniques diagnostiques : infarctus du ventricule droit, occlusion du segment A2 de l’artère cérébrale antérieure (droite). Indications thérapeutiques : réexamen à la fin du traitement, kinésithérapie.

L'agent veut rembourser les primes de sa poche

Lors d'une conversation récente, la fille du client a demandé si c'était parce que l'agent avait dit à l'entreprise que sa mère était en bonne santé que l'entreprise n'avait pas remboursé les frais (50 millions de VND, payés depuis l'AVC et la paralysie de la moitié de son corps, sans compter les intérêts).

Le fils a souligné que sa mère était paralysée depuis plusieurs années et qu'après un long traitement, « elle va un peu mieux ». L'agent d'assurance a expliqué que si la compagnie n'avait pas remboursé les primes d'assurance versées au cours des cinq dernières années, c'était en raison des termes du contrat, et non de ses propres déclarations.

En décembre 2024, l'agent d'assurance a exprimé le souhait d'être indemnisé, ce qui signifiait qu'il utiliserait ses propres fonds pour rembourser 50 millions de dongs. Cependant, la famille de M. Hong refusait toute aide extérieure et souhaitait simplement suivre la procédure officielle, c'est-à-dire recevoir l'argent de la compagnie.

Source : https://tuoitre.vn/ngan-chay-i-boi-thuong-bao-hiem-ky-3-dai-ly-ngam-ho-so-khach-mon-moi-cho-20250108224329487.htm