Quand l'examen médical et le traitement au niveau final sont-ils couverts par l'assurance maladie ?

L'assurance maladie est un important dispositif de sécurité sociale, contribuant à la mutualisation des frais médicaux et à la réduction du fardeau financier des patients. Cependant, dans la réalité, de nombreuses personnes sont encore confuses et ne comprennent pas clairement leurs droits.

Des gens paient pour des examens de santé à l'hôpital Bach Mai, à Hanoi - Photo : NGUYEN KHANH

Alors, quand les gens bénéficient-ils d'une assurance maladie à l'hôpital final ? Si vous utilisez le service d'examen à la demande, comment l'assurance maladie prendra-t-elle en charge les frais et quels documents doivent être préparés ?

Documents à apporter lors de la visite d'assurance maladie

En réponse à ces questions, le Dr Tran Thai Son, chef adjoint du département de planification générale de l'hôpital Bach Mai, a déclaré que selon la réglementation en vigueur, les personnes doivent présenter des informations sur leur carte d'assurance maladie sous l'une des formes suivantes : carte d'identité de citoyen ou compte d'identification électronique de niveau 2 sur l'application VNeID qui a intégré les informations d'assurance maladie.

En cas de non intégration, le patient doit se munir de sa carte d'assurance maladie ou de son numéro d'assurance maladie ainsi que d'une pièce d'identité avec photo (type carte d'identité, passeport, carte d'identité personnelle...).

Pour les enfants de moins de 6 ans, il suffit de présenter la carte d'assurance maladie ou l'acte de naissance. Pour toute demande de renouvellement ou de modification de carte, il faut apporter le convocation pour les résultats et une pièce d'identité.

Quand puis-je bénéficier d’une assurance maladie dans un hôpital tertiaire ?

Selon le Dr Son, en tant qu'hôpital central spécialisé, Bach Mai n'accepte les paiements d'assurance maladie ambulatoire que pour des cas spécifiques, comme ceux qui disposent d'une lettre de recommandation d'un établissement médical de niveau inférieur et que cette lettre est toujours valide. Les patients titulaires d'une carte de rendez-vous de réexamen délivrée par l'hôpital Bach Mai peuvent également bénéficier de ces paiements.

En particulier, conformément à la nouvelle réglementation du ministère de la Santé , les personnes atteintes de l'une des 62 maladies/groupes de maladies spécifiques figurant à l'annexe 1 de la circulaire 01/2025/TT-BYT peuvent accéder directement au niveau spécialisé. Cependant, le Dr Son a souligné que certaines maladies de cette liste sont également soumises à des conditions d'admissibilité à l'assurance maladie.

Par exemple, s'il n'y a pas de mention « les patients ont droit aux prestations immédiatement pendant l'examen médical et la séance de traitement avec des résultats de maladie confirmés », le patient n'a droit aux prestations d'assurance maladie qu'après avoir été diagnostiqué par un établissement d'examen médical et de traitement avec une maladie figurant sur la liste.

Par conséquent, pour garantir le droit aux soins d'assurance maladie, dans ces cas, les patients doivent apporter des ordonnances ou des documents de sortie des établissements médicaux précédents comme preuve.

Pour les patients couverts par une assurance maladie dans le bon hôpital, s'ils viennent pour un examen de suivi à l'hôpital Bach Mai ou dans d'autres hôpitaux tertiaires, ils doivent apporter un bon de rendez-vous délivré par l'hôpital lui-même.

Le bon de rendez-vous doit être conforme à la forme prescrite et toujours valide. En cas de signes inhabituels, le patient peut se présenter avant la date du rendez-vous.

Si vous ne pouvez pas revenir à temps pour un examen de suivi pour des raisons objectives, vous devez contacter à nouveau l'hôpital pour obtenir de l'aide afin de convenir d'un moment approprié afin de ne pas interrompre vos prestations.

Examen sur demande, à domicile toujours payant, mais sous conditions

Le docteur Son a spécifiquement indiqué que la Caisse d'Assurance Maladie prendra en charge les frais dans le cadre des prestations (médicaments, prestations techniques, frais de lit...) selon le tarif prescrit par l'Assurance Maladie.

Le patient paiera la différence entre le prix du service demandé et le tarif de l'assurance maladie. Par exemple, les frais d'examen de l'assurance maladie sont de 50 600 VND par consultation, mais si le patient choisit de consulter le médecin souhaité au tarif de 300 000 VND par consultation, il paiera 249 400 VND.

Pour la partie restante, l'assurance maladie paie toujours la partie correspondante au niveau de la prestation (80 %, 95 % ou 100 %), le patient ne co-payant que la partie restante (le cas échéant).

En ce qui concerne les médicaments de traitement, l'assurance maladie prendra toujours en charge la totalité du coût si le médicament figure sur la liste couverte par le fonds, qu'il s'agisse d'un examen régulier ou obligatoire.

En outre, cet expert a également indiqué que la politique actuelle d'assurance maladie permet le paiement des services d'examen et de traitement médicaux à domicile, une approche humaine, particulièrement utile pour les personnes âgées, paralysées ou ayant des difficultés à se déplacer.

Toutefois, la mise en œuvre nécessite une coordination étroite pour éviter les abus de fonds d’assurance maladie et garantir la qualité des traitements.

« Les examens à domicile ne sont pas encore largement répandus. Les médecins recommandent de privilégier les consultations dans des établissements médicaux hautement spécialisés afin d'obtenir un diagnostic et un traitement complets. Les examens à domicile ne doivent être utilisés qu'en cas d'absolue nécessité pour maintenir un traitement continu et éviter que la maladie ne s'aggrave et ne nécessite une hospitalisation », a expliqué le Dr Son.

SAULE

Source : https://tuoitre.vn/khi-nao-kham-chua-benh-o-tuyen-cuoi-duoc-chi-tra-bao-hiem-y-te-20250708215211985.htm