최근 정부가 발표한 건강 보험법의 여러 조항을 세부적으로 설명하고 시행 지침을 제공하는 법령 188/2025/ND-CP의 제60조는 환자가 직접 약품과 의료 장비를 구매하는 경우 환자에게 직접 비용을 지불하는 수준을 명확히 규정하고 있습니다.
구체적으로, 사회보험청은 다음 규정에 따라 환자에게 직접 지불합니다.
의약품의 경우: 지불 수준 계산의 기준은 환자가 제약회사에서 구매한 영수증에 명시된 수량 및 단가입니다. 의약품에 지불 요율 및 지불 조건에 대한 규정이 있는 경우, 해당 규정을 준수해야 합니다.
의료기기의 경우: 지불 수준 계산의 기준은 환자가 의료기기 거래 시설에서 구매한 청구서에 명시된 수량 및 단가입니다. 의료기기에 지불 수준이 지정된 경우, 지불 금액은 해당 의료기기에 대해 지정된 지불 수준을 초과할 수 없습니다.
법령에서는 환자가 검사 및 치료를 받은 진료기관에서 의약품 및 의료기기 입찰이 낙찰된 경우, 지급 수준을 결정하는 기준으로 사용되는 의약품 및 의료기기의 단가는 가장 최근에 지급한 시점에 지불한 단가를 초과할 수 없다고 명시하고 있습니다.
환자가 검사 및 치료를 받은 진료소에서 의약품 또는 의료기기가 낙찰되지 않은 경우, 건강보험 지급수준을 결정하는 기준으로 사용되는 단가는 지급 당시에도 여전히 유효한 계약자가 선정한 가격을 다음 우선순위에 따라 결정합니다.
국가 중앙 조달 결과 또는 가격 협상 결과
지역 내 중앙집중형 구매가 해당 지역에 적용됩니다.
해당 지역 내 동일 기술 수준의 국가진료기관 중 최저가 입찰자를 선정한 결과. 해당 지역 내 동일 기술 수준의 국가진료기관 중 최저가 입찰자를 선정한 결과가 없는 경우, 해당 지역 내 다른 국가진료기관 중 최저가 입찰자를 선정한 결과는 다음 각 호에 따라 결정됩니다.
전국 동일 기술 수준의 국가진료기관의 대금 지급 시점에 가장 낮은 계약자 선정 결과를 기준으로 합니다. 전국 동일 기술 수준의 국가진료기관의 계약자 선정 결과가 없는 경우, 전국의 다른 국가진료기관의 계약자 선정 결과 중 가장 낮은 결과를 기준으로 합니다.
법령은 사회보험청이 환자가 다음과 같이 치료를 받는 경우 검진 및 치료 시설에서 지불한 건강보험 비용을 공제하도록 규정하고 있습니다.
약품 및 의료장비 비용이 진료 및 치료 서비스 가격에 포함된 경우: 규정에 따라 진료 및 치료 시설의 건강보험이 적용되는 진료 및 치료 서비스 비용에서 공제합니다.
약품 및 의료장비 비용이 검진 및 치료 서비스의 가격 구조에 포함되지 않은 경우: 검진 및 치료 시설의 건강보험이 적용되는 검진 및 치료 서비스 비용에서 공제되지 않습니다.
사회보험청이 환자에게 직접 지불한 약품 및 의료 장비 비용은 검진 및 치료 시설의 예상 지출에 포함됩니다.
해당 의약품이 희귀의약품 목록에 있고 의료 장비가 C형 또는 D형인 경우, 환자는 직접 비용을 지불받습니다.
법령은 또한 다음과 같이 명확히 규정합니다. 환자가 직접 구매할 때 직접 지불해야 하는 의약품 및 의료 장비는 보건부 장관이 규정한 희귀 의약품 목록에 있는 의약품입니다. 체외 진단 의료 장비를 제외한 C 또는 D 유형의 의료 장비, 개인 의료 장비, 보건부 장관이 발행한 의료 장비 목록에 있는 의료 장비는 2021년 11월 8일자 의료 장비 관리에 관한 정부 법령 98/2021/ND-CP(2023년 3월 3일자 법령 07/2023/ND-CP 및 2025년 1월 1일자 정부 법령 04/2025/ND-CP에 의해 수정 및 보완됨)의 규정에 따라 일반 상품과 마찬가지로 매매됩니다.
환자에게 직접 비용을 지불하기 위한 조건
188/2025/ND-CP 법령에 따르면 환자가 직접 약물 및 의료 장비를 구매하는 경우 환자에게 비용을 직접 지불하기 위한 조건 처방, 약물 표시 및 의료 장비 사용 표시 시에는 다음 조건을 모두 충족해야 합니다.
- 환자에게 처방 또는 지시가 내려질 당시 진료·치료 시설에 처방된 약물이나 의료 장비가 없고 다음의 경우에 해당되는 경우
약물의 경우: 환자에게 처방된 활성 성분을 함유한 상업용 약물은 없으며, 동일한 활성 성분이지만 농도, 함량 또는 투여 형태 또는 투여 경로가 다르고 환자의 처방을 대체할 수 없는 약물은 없습니다.
의료 장비의 경우: 환자에게 사용하도록 처방된 의료 장비가 없으며, 이를 대체할 의료 장비도 없습니다.
- 다음의 경우에는 환자를 다른 진료·치료기관으로 전원할 수 없습니다.
환자의 건강 및 의료 상태가 이송에 부적합하다고 판단되는 경우
환자가 검사 및 치료를 받는 진료소가 전염병 예방 및 관리에 관한 법률의 규정에 따라 의학적 격리 상태에 있는 경우;
환자가 검사와 치료를 받는 진료소는 해당 도 또는 중앙 직할시의 가장 전문화된 수준 또는 가장 높은 기술 수준의 진료소입니다.
- 진료 및 치료 시설 간에 약물 및 의료 장비를 옮기는 것은 불가능합니다.
- 처방 및 표시된 약물과 의료 장비는 검진 및 치료 시설의 전문 지식 범위와 일치해야 합니다.
- 처방 및 표시된 약물과 의료 장비는 건강 보험 가입자의 혜택 범위에 속해야 하며, 전국의 건강 검진 및 치료 시설 중 한 곳에서 건강 보험이 지불한 건강 검진 및 치료 비용을 보장받아야 합니다 .
- 진료 및 검사 기관은 환자에게 약물 및 의료장비 부족에 대한 확인서를 제공하여 진료비 지불의 근거로 삼을 책임이 있습니다 .
따라서 환자가 직접 의약품 및 의료용품을 구매하는 경우 사회보험청으로부터 직접 지급을 받으려면 위의 기준과 조건을 충족해야 합니다. 환자는 직접 지급 요청서(몇 가지 서류 포함)와 환자를 담당하는 진료소에서 발급한 의약품 및 의료용품 부족 확인서를 사회보험청에 제출해야 합니다.
출처: https://nhandan.vn/nguoi-benh-tu-mua-thuoc-thiet-bi-y-te-duoc-bao-hiem-y-te-thanh-toan-nhu-the-nao-post893783.html
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