'지연된' 보험 보상 방지 - 3부: 에이전트가 파일을 '담그고', 고객은 지쳐 기다린다

침상에 누워 있는 아내를 위해 보험금 청구를 하기로 결정했을 때, 가족은 보험 설계사가 5년 동안 서류를 보관해 놓고 회사에 제출하지 않았다는 사실을 알고 놀랐습니다.

Ngăn 'chây ì' bồi thường bảo hiểm - Kỳ 3: Đại lý “ngâm” hồ sơ, khách mòn mỏi chờ - Ảnh 1. — 고객은 수년간 뇌졸중과 마비로 고통받은 후 가족과 함께 건강 검진을 받았습니다. - 사진: BONG MAI

아내가 마비되어 침상에 누워 있을 때 보험금을 받지 못하자, 고객 가족은 전문가의 안내에 따라 아내를 대신하여 보험금 청구 절차를 진행하기로 했고, 보험 설계사가 5년 동안 관련 서류를 보관하고 회사에 제출하지 않았다는 사실을 알고 놀랐습니다.

고객이 침상에 누워 있는 5년 동안에는 고객의 가족은 여전히 일반 보험료를 지불해야 한다는 점을 언급하는 것이 좋습니다.

보험금 청구를 검토한 결과, 보험회사는 고객 가족이 지난 5년간 납부한 보험료를 환불해 줄 것을 거부했습니다.

에이전트는 5년간 파일을 보관하고 보험 회사에 제출하지 않습니다.

이른 아침, 호치민시 5군에 위치한 응우옌짜이 병원의 붐비는 군중들 사이를 오가며 홍 씨는 의료 기록 뭉치를 들고 있었습니다. 그의 아내는 며느리에게 밀려 휠체어에 앉아 장애 등급을 평가하는 절차를 요청했습니다.

홍 씨는 아내가 병원에 가서 진찰을 받았을 때, 5년 전 뇌졸중을 앓았다고 말했습니다. 아내는 왼쪽 반신이 마비되어 침대에 누워 지내야 했고, 기억력도 감퇴했으며, 입이 비뚤어지고, 혈당도 높았습니다.

당시 가족은 황 안(Hoang Anh)이라는 보험 설계사에게 환자의 병을 알렸습니다. 황 안은 방문하여 환자의 모든 진료 기록을 집으로 가져갔습니다. 얼마 후, 보험 설계사는 환자가 뇌졸중을 앓았으며 보험 적용이 불가능하다고 통보했습니다.

오랜 고민 끝에 홍 씨는 최근 전문가의 도움을 받아 아내의 손해배상 청구 절차를 밟기로 했습니다. 그런데 이 과정에서 홍 씨는 해당 기관이 5년 동안 회사에 제출하지 않고 관련 서류를 보관해 왔다는 사실에 충격을 받았습니다.

기자가 수집한 자료에 따르면, 홍 씨는 보험 설계사와의 대화에서 아내가 처음 아플 때 진료기록을 모아서 아내에게 주었는데, 설계사는 왜 보험회사에 제출하지 않았냐고 물었다.

담당자가 이렇게 설명했습니다. "제가 보냈는데, 귀사의 보험이 중증 질환(...)을 보장하지 않아서 제출하지 않았습니다. 즉, "평생 안심 보장"만 구매했다는 뜻입니다." 담당자가 부재 중이니 나중에 전화하겠다고 하면서 대화가 끝났습니다.

또 다른 대화에서 그와 그의 딸은 고객의 의료 기록이 회사로 "반송"되지 않은 이유를 물었습니다. 상담원은 조사하고 "위에서 질문한" 여러 가지 이유를 제시했는데, 그 이유는 고객이 2차 상품인 건강 보험에 가입하지 않았기 때문이었습니다.

"이리저리 왔다 갔다 해야 하고, 건강 검진도 해야 하고, 온갖 일들이 다 필요하죠." 보험 설계사가 말하더니, "제가 할 수만 있다면 당신을 위해서라도 할게요. 회사 돈이니까요."라고 단언했다. 보험 설계사는 "여기서는 그런 사례가 너무 많아요."라고 덧붙였다.

고객들은 보험 청구에 어려움을 겪고 있습니다.

보험 판매원은 "위험이 있고 보험금을 받지 못하는 한" 책임을 지겠다고 말하며, 고객이 사망하고 가족이 보험금을 신속하게 받은 사례를 예로 들었습니다. "그 이후로 함께 살아왔습니다."라고 말하며 홍 씨와 그의 가족에게 자신을 믿어 달라고 부탁했습니다.

"보험 판매원과 그의 아내는 친구 사이인데다, 지식도 부족하고, 직업적으로도 서툴렀습니다. 판매자의 말을 받아들여야 했지만, 속으로는 몹시 분했습니다. 병상에 누워 보상은커녕 보험료까지 계속 내야 했는데, 어떻게 감당할 수 있겠습니까? 너무 화가 났습니다!" 홍 씨는 분개했습니다.

오랜 치료 끝에 2024년 초, 아내가 점차 회복되면서 행운이 찾아왔습니다. 얼굴도 조금 더 밝아졌지만, 여전히 몸이 약해 휠체어를 타야 했고, 소변을 볼 때는 기저귀를 차야 했으며, 사랑하는 사람들을 자주 잊어야 했습니다.

투오이트레 신문이 사건을 보도한 후, 프루덴셜 보험은 홍 씨에게 아내의 건강 검진을 위한 의뢰서를 발급했습니다. 사고 발생 5년 후인 2024년 11월 말, 건강 검진 기관은 고객이 82%의 신체 상해를 입어 영구 완전 장애 급여 수급 조건을 충족한다고 판단했습니다.

프루덴셜은 2024년 12월 중순 투오이트레 신문에 답변하면서 건강 검진 결과를 토대로 고객에게 영구 전면 장애 급여(1억 동)를 지급하기로 합의했다고 밝혔습니다.

최근 대화에서 보험 설계사는 홍 씨의 아내를 "친자매", "혈육처럼 가까운" 사람으로 여긴다고 말했습니다.

이 사람은 "제 실수는 진료 기록을 제출하지 않은 것이었습니다. 제 잘못입니다. 제 실수를 인정합니다."라고 시인했습니다. 보험 설계사는 문제를 신속하고 원활하게 해결하여 설 연휴를 기념하고 싶다고 말했습니다. 전기 회사에서 계속 전화를 걸어오면 사업 운영에 어려움이 있을 것이라고 덧붙였습니다.

보험 설계사가 5년 전에 서류를 받았지만 회사에 제출하지 않아 고객의 권리가 침해됐다는 불만에 대해 프루덴셜은 투오이트레 신문과의 인터뷰에서 "회사는 불만 사항을 접수했으며, 전문 부서들이 협력해 해결에 나서고 있습니다. 고객을 중심에 두고 법규를 준수한다는 모토로 일하고 있습니다."라고 밝혔습니다.

Ngăn 'chây ì' bồi thường bảo hiểm - Kỳ 3: Đại lý “ngâm” hồ sơ, khách mòn mỏi chờ - Ảnh 2. — 홍 씨는 뇌졸중으로 오랜 기간 마비 증세를 보였던 아내를 위해 보험금 청구 절차를 밟았습니다. - 사진: 봉마이

여행사가 실수를 하면 회사가 책임을 져야 합니다.

2022년 보험사업법 제128조에 따르면, 보험중개인이 계약을 위반하여 고객의 합법적인 권리와 이익을 훼손한 경우, 보험회사는 여전히 보험중개인이 마련한 보험계약에 따라 약정한 의무를 이행할 책임을 져야 합니다.

제129조에 따르면, 보험중개사는 보험회사가 보험중개사의 위반행위로 인해 고객에게 보상한 금액을 보험회사에 상환할 책임이 있습니다.

장기 마비, 보험사 추가 증거 요구

사건이 발생한 지 5년 만에 프루덴셜은 공식적으로 홍 씨의 아내(호치민시)에게 1억 VND의 보험금을 지급하기로 결정했습니다.

하지만 고객은 2019년 중반부터 뇌졸중을 앓았기 때문에 회사에 지난 5년간 납부한 보험료 5,000만 VND와 이에 대한 이자를 반환해 달라고 요청했습니다.

이 환불 문제와 관련하여 프루덴셜은 논의 과정에서 고객과 그 가족이 고객이 2019년부터 심하게 마비(침상에 누워 있음)되었다고 진술했다고 밝혔습니다.

하지만 지금까지 프루덴셜은 평가 결과(위의 지급 결정 포함) 외에 2019년 6월 7일에 추출한 의료 기록 요약만 받았을 뿐, 여기에는 퇴원 당시 고객의 부상 상태(마비 수준이나 장애율)에 대한 설명이 없습니다.

따라서 회사는 고객이 2019년 통낫 병원의 보다 자세한 진료 기록을 제출한 후, 파일/요청 검토에 대해 알려드릴 것입니다. 한편, 회사는 "보험금 지급 원칙에 따라 고객의 정당한 권리를 보장하기 위해 추가적인 평가를 위해 고객의 부상 관련 진료 기록에 대한 보다 자세한 정보를 수집하기 위해 노력할 것입니다."

기자가 받은 진료기록 요약(2019년 6월 7일)에 따르면, 병원은 질병 경과 및 임상적 발전 요약 부분에서 다음과 같이 기술했습니다. 64세 여성 환자로, 말하기 곤란한 갑작스러운 반신마비, 좌측 반신마비, 입이 비뚤어짐, 높은 혈당 변동으로 입원했습니다.

진단적 준임상 검사 결과 요약: 우심실 경색, 전대뇌동맥(우) A2 분절 폐쇄. 치료 방향: 투약 종료 후 재검사, 물리치료.