中国、病院における「保険詐欺」対策の仕組みを強化

中国江蘇省無錫市の虹橋病院で医療記録を偽造し、健康保険詐欺を働いた事件 - 写真：CCTV

最近、江蘇省の健康保険を使った診療を指定されている病院で、医師が、病院が保険金を詐取して利益を得る目的で診療記録を偽造していたと当局に繰り返し通報し、15人が刑事訴追される事態となった。

この事件は世論を騒がせ、9月27日に中国国家健康保険局が上記の新しいガイドラインを発表した際の記者会見でも言及された。

違反した場合はポイントが減点され、罰則が科せられます。

中国共産党第18回全国代表大会以来、国の指導部は健康保険基金に対する監督管理を非常に重視し、この監督業務を遂行するための一連の重要な決定と基本ガイドラインを発行した。

中国国家健康保険局、国家衛生健康委員会、国家食品医薬品局が火曜日に共同で発表した新しいガイドラインによると、

中国は9月27日から、健康保険サービスを提供する指定医療機関の職員や薬局経営者に対する監督を強化する。

運転免許証に適用される国のポイントシステムと同様に、医療従事者が不正行為または違法行為を行った場合、ポイントが減点されます。軽微な違反の場合は1～3ポイント、重大な違反の場合は10～12ポイントの減点となります。

1年間で合計9ポイントが減点されると、違反者は1～6か月間「健康保険料の納付資格」を停止されるという罰則を受ける。つまり、医療サービス（応急処置や救急サービスを除く）の利用時に発生した費用の払い戻しが受けられないということだ。

1年間に合計12ポイントの減点を受けた人は、「保険金支払資格」が取り消され、1年間または3年間（具体的なケースに応じて）連続して再登録ができなくなります。

一つの医療機関で「健康保険の給付資格」が停止または取り消された場合、他の医療機関でも同様の措置が取られます。また、ポイントが減点された場合には、全国で情報を共有します。

中国国家健康保険局の当局者は、近年の監督強化にもかかわらず、国内の健康保険基金の濫用は依然として深刻であると指摘した。

この新たな仕組みは、違反者に対する罰則を強化し、健康保険基金の濫用を効果的に制限することを目的としている。

中国は今年、関連規制に違反した疑いのある健康保険基金が22億元（約3億1383万ドル）以上発見されたことを受けて、この指導を発表した。

中国国家健康保険局は9月27日の記者会見で、今年に入り全省レベルの健康保険プログラム参加指定医療機関500余りに対して抜き打ち検査を実施したと明らかにした。

国家健康保険署のヤン・チンフイ副署長は、111の医療機関で保険金詐欺が発覚したと述べた。当局は今年1月から8月までに、不正に利用された資金136億6000万元（19億4000万ドル）を回収した。

詐欺のため病院閉鎖

中国当局は、国内の健康保険基金の監督管理の現状は依然として非常に複雑であると述べている。最近の最も注目すべき事例は、江蘇省無錫市における「虹橋病院保険金詐欺事件」である。

9月27日の記者会見で、中国国家健康保険局副局長のヤン・チンフイ氏がこの病院について言及した。

中国中央テレビ（CCTV）によると、虹橋病院の周成剛放射線科医は、同病院が保険金を詐取するためにCTスキャンを受けたことのない患者の医療記録を偽造していたと報告した。

その結果、病院システムは、CTスキャンを受けたことがないにもかかわらず、画像に基づいて診断された患者の医療記録を多数発見しました。また、チュー氏は、前回のMRIスキャンから1分以内に磁気共鳴画像（MRI）検査を受けた症例を多数発見しました。

これは不可能です。なぜなら、チュー医師によると、機械が腰椎の MRI スキャンを完了するには通常少なくとも 10 ～ 15 分かかるからです。

Thepaper.cnによると、周成剛医師は過去6か月間、無錫市健康保険局に実名で繰り返し違反を報告していた。

同署は9月24日、保険金詐欺事件における虹橋病院の責任が基本的に確定したとする通知を出した。

病院は指定健康保険施設の資格を取り消され、法定代理人や院長を含む計15人が刑事告訴され、民間病院は閉鎖された。

誰が監督されるのでしょうか?

新しいガイドラインによると、より厳しい監督の対象となるのは主に2つのグループである。1つ目は、医療専門家、看護師、医療サービスを提供する技術スタッフ、医療費および医療保険の支払い審査を担当するスタッフなど、病院の関連スタッフである。

2番目は小売薬局の指定責任者、つまり医薬品営業許可上の責任者です。

出典: https://tuoitre.vn/trung-quoc-them-co-che-chong-gian-lan-bao-hiem-tai-benh-vien-20240928233914395.htm