患者が自分で薬や医療機器を購入する場合、健康保険はどのように支払われるのでしょうか?

政府が最近発行した健康保険法のいくつかの条項の詳細と実施の指針となる政令188/2025/ND-CPの第60条では、患者が自分で医薬品や医療機器を購入する場合の患者への費用の直接支払いのレベルが明確に規定されています。

具体的には、社会保険庁が以下の規定に従って患者に直接支払います。

医薬品の場合：支払額の算定は、患者が医薬品営業所で購入した領収書に記載されている数量と単価に基づきます。当該医薬品について支払率及び支払条件に関する規定がある場合は、当該規定が適用されます。

医療機器の場合：支払額の算定基準は、患者が医療機器販売施設において購入した請求書に記載された数量及び単価とする。当該医療機器に支払額が定められている場合、支払額は当該医療機器に定められた支払額を超えないものとする。

同政令は、患者が診察・治療を受けた診療機関において医薬品、医療機器が落札された場合の支払いにあたり、支払い水準を決定する基準となる医薬品、医療機器の単価が直近に支払われた単価を超えてはならない旨を明記した。

患者が診察・治療を受けた診療機関において当該医薬品又は医療機器が落札されなかった場合には、健康保険料の支払基準となる単価は、支払時点における契約業者の選定の結果に基づき、次の優先順位に従って決定されます。

国家集中調達実績または価格交渉実績。

地域内での集中購買により、

当該地域における同等の技術水準を有する国立診療施設の最低入札者選定結果。当該地域における同等の技術水準を有する国立診療施設の最低入札者選定結果がない場合には、当該地域におけるその他の国立診療施設の最低入札者選定結果に基づくものとする。

全国において同程度の技術水準を有する国立診療所の支払時点における最低の委託業者選定結果とする。全国において同程度の技術水準を有する国立診療所の委託業者選定結果がない場合には、全国の他の国立診療所の最低の委託業者選定結果に基づくものとする。

この政令では、社会保険庁が患者の治療を受けた診療機関が支払った健康保険料を以下のように控除することを規定しています。

診療サービスの価格に医薬品や医療機器の費用が含まれている場合：規定に従って、診療機関の健康保険の診療サービス費用から支払い段階で控除します。

診療行為の料金に医薬品、医療機器等の費用が含まれていない場合には、当該診療行為を行う医療機関の健康保険診療行為の費用から控除は行われません。

社会保険庁が患者に直接支払う医薬品や医療機器の費用は、診療機関の概算費用に含まれます。

医薬品が希少医薬品リストに掲載されており、医療機器がCまたはDタイプの場合、患者に直接支払われます。

また、政令では次のように明確に規定されている。患者が自ら購入する際に直接支払いの対象となる医薬品および医療機器は、保健大臣が定める希少医薬品リストに載っている医薬品である。体外診断用医療機器、個人用医療機器、保健大臣が発行した医療機器リストに載っている医療機器を除き、タイプCまたはDの医療機器は、2023年3月3日付政令第07/2023/ND-CP号および2025年1月1日付政令第04/2025/ND-CP号により改正および補足された、医療機器の管理に関する2021年11月8日付政府政令第98/2021/ND-CP号の規定に従って、一般物品と同様に売買される。

患者への費用の直接支払いの条件

法令188/2025/ND-CPによれば、患者が自分で医薬品や医療機器を購入する場合の費用の直接支払いの条件は、処方、薬剤指示、医療機器使用指示を行う際には、以下の条件をすべて満たしている必要があります。

・患者が処方または指示を受けた時点で、診療機関に処方された医薬品または医療機器がなく、かつ以下の場合に該当する場合。

医薬品の場合: 患者に処方された有効成分を含む市販の医薬品、または有効成分が同じであっても濃度や含有量、剤形、投与経路が異なる医薬品が存在せず、患者の処方箋の代わりに使用できない。

医療機器の場合：患者に使用するよう処方されている医療機器はなく、また、それを置き換える医療機器もありません。

・以下の場合には、他の診療科・施設への転院はできません。

患者の健康状態および病状が転院に不適格であると判断された場合。

患者が診察・治療を受けている診療施設は、感染症の予防および管理に関する法律の規定に従って医療上の隔離措置が取られている。

患者が診察・治療を受けている診療施設は、省または中央直轄市で最も専門的レベルまたは最も技術的レベルの高い診療施設である。

・診療施設間での医薬品や医療機器の受け渡しはできません。

-処方・指示される薬剤および医療機器は、診療施設の専門分野と一致している必要があります。

・処方・指示された医薬品・医療機器等が健康保険加入者の給付範囲内であり、かつ、全国の健診機関において健康保険の適用を受けた健診費用が支払われていること。