Quand les assurés de l’assurance maladie seront-ils remboursés ?

assurance maladie - Photo 1.

Les gens présentent leur carte d'assurance maladie lorsqu'ils recherchent un traitement médical - Photo d'illustration : NAM TRAN

3 cas de remboursement d'assurance maladie

Selon la réglementation de la sécurité sociale vietnamienne, il existe 3 cas dans lesquels les participants à l'assurance maladie seront remboursés.

Cas 1 : Les participants reçoivent des cartes d'assurance maladie selon le nouveau groupe de sujets, signalant désormais une réduction de la valeur de la carte précédemment émise.

La condition pour obtenir un remboursement des primes d'assurance maladie est que les personnes reçoivent ensuite des cartes d'assurance maladie selon un groupe de sujets différent.

Par exemple : lorsqu'un membre d'un foyer adhère à une assurance maladie familiale, est embauché par une entreprise et se voit délivrer une carte d'assurance maladie payée par celle-ci, la valeur de la carte d'assurance maladie familiale précédemment payée sera réduite (car la carte d'assurance maladie du nouveau membre est prioritaire). Le montant versé pour la période non utilisée sera alors remboursé.

Cas 2 : Le budget de l'État s'ajuste pour augmenter le soutien aux primes d'assurance maladie

Cas de remboursement de l'assurance maladie lorsque la politique change et qu'un certain groupe de sujets bénéficie d'un niveau de soutien aux cotisations d'assurance maladie plus élevé qu'auparavant.

Cas 3 : Le participant est décédé avant que la carte d’assurance maladie ne soit devenue valide.

Si la personne qui a acheté la carte d'assurance maladie décède avant que la carte ne soit effective, la famille du défunt se verra rembourser la totalité du montant payé pour la carte d'assurance maladie non utilisée.

Sujets participant à l'assurance maladie

Selon la loi sur l'assurance maladie de 2024, en vigueur depuis le 1er juillet, il existe 5 groupes de sujets participant à l'assurance maladie,

Premièrement : Le groupe est payé par l'employeur ou payé par l'employé ou payé conjointement.

Deuxièmement : Groupe payé par l'organisme d'assurance sociale.

Troisièmement : Groupe financé par le budget de l’État.

Dans ce groupe, 4 sujets supplémentaires sont ajoutés, dont les miliciens réguliers ; les personnes âgées de 75 ans et plus et les personnes âgées de 70 à 75 ans issues de ménages quasi pauvres recevant des prestations mensuelles de survivant ; les personnes recevant des prestations mensuelles de pension sociale ; les travailleurs qui ne sont pas admissibles aux pensions et qui ne sont pas en âge de recevoir des prestations de pension sociale.

Quatrièmement : les groupes dont les niveaux de cotisation sont pris en charge par le budget de l’État.

En plus des sujets relevant de l'ancienne réglementation, la nouvelle loi sur l'assurance maladie ajoute un soutien au niveau de cotisation pour le personnel médical dans les villages et les hameaux; les sages-femmes dans les villages et les hameaux; les travailleurs non professionnels dans les villages et les groupes résidentiels conformément aux dispositions de la loi; les personnes ayant reçu le titre d'Artiste du peuple, d'Artiste méritoire et les victimes conformément aux dispositions de la Loi sur la prévention et la lutte contre la traite des êtres humains de 2011.

Jeudi : Le groupe paie lui-même son assurance maladie.

Auparavant, le groupe participait à l'assurance maladie en tant que ménage. Selon la loi modifiée sur l'assurance maladie, le groupe qui finance lui-même son assurance maladie comprend les personnes vivant dans des ménages participant à l'assurance maladie en tant que ménage ; les personnes vivant et travaillant, les personnes élevées et soignées dans des organisations, des établissements caritatifs et religieux ; les employés en congé sans solde ou dont le contrat de travail est suspendu.

En conséquence, en fonction de la priorité fixée par la loi, les participants à l'assurance maladie peuvent choisir le niveau de cotisation approprié.

Principes de calcul du montant du remboursement

Selon les instructions de la Sécurité sociale vietnamienne, pour les trois cas mentionnés ci-dessus, le montant du remboursement est calculé en fonction du montant de la cotisation d'assurance maladie et de la période pendant laquelle la cotisation a été payée sans que la carte n'ait été utilisée. Plus précisément :

Cas 1 : Le temps de non-utilisation de la carte est calculé à partir du moment où la carte d'assurance maladie du nouveau groupe de sujets prend effet.

Cas 2 : Le temps pendant lequel la carte n'a pas été utilisée est calculé à partir du moment où la décision d'augmenter le niveau de support prend effet.

Cas 3 : Le temps pendant lequel la carte n'a pas été utilisée est calculé à partir du moment où la carte d'assurance maladie devient valable.

Pour obtenir un remboursement des primes d'assurance maladie, les participants doivent suivre les étapes prescrites :

Étape 1 : Préparer et soumettre les documents à l’organisme d’assurance sociale. Les participants remplissent le formulaire de déclaration TK1-TS.

En cas de décès d'un participant à l'assurance maladie, ses proches rempliront le formulaire de déclaration TK1-TS.

Étape 2 : La demande sera reçue par l'organisme d'assurance sociale.

Étape 3 : Les résultats résolus seront envoyés au participant.

Le profil du participant peut être reçu par l'organisme d'assurance sociale sous différentes formes. Il n'est pas nécessaire de se présenter directement, mais de soumettre son profil en ligne via le portail de la sécurité sociale vietnamienne ou via l'organisation I-VAN.

En outre, les participants peuvent envoyer des documents papier par courrier ou déposer des documents directement au service de réception des documents de l'organisme d'assurance sociale où ils sont gérés, ou dans les centres de services administratifs publics à tous les niveaux.

SAULE

Source : https://tuoitre.vn/nguoi-tham-gia-bao-hiem-y-te-se-duoc-hoan-tra-tien-khi-nao-20250708170637577.htm