Les patients qui bénéficient d'examens et de traitements médicaux à la demande sont payés par la caisse d'assurance maladie en fonction de l'étendue des prestations, ce qui a augmenté la capacité d'accéder à des services de haute qualité à moindre coût pour les patients - Photo : DUYEN PHAN
Depuis l’entrée en vigueur de cette politique le 1er juillet, la loi sur l’assurance maladie oblige les hôpitaux à divulguer publiquement les coûts des services et à informer à l’avance les patients de la différence de frais à payer.
Cette politique, selon le ministère de la Santé , augmentera les bénéfices pour les patients ; en même temps, elle sera transparente lorsque les patients connaîtront clairement la partie du coût couverte par l'assurance maladie et la partie qu'ils paient eux-mêmes, les aidant à être proactifs dans le choix des services médicaux appropriés.
Afin de garantir la transparence et une utilisation raisonnable des ressources au service des patients, les établissements médicaux doivent élaborer et publier des tarifs clairs, conformément aux instructions et réglementations du ministère de la Santé. Un travail de communication systématique doit être mené, clarifiant la réglementation relative au ticket modérateur, à l'auto-paiement, aux conditions de paiement et aux prestations spécifiques d'assurance maladie.
Docteur Vo Hong Minh Phuoc (directeur adjoint de l'hôpital d'oncologie de Hô Chi Minh-Ville)
L'assurance couvre plus de 40 000 à 50 000 VND par visite pour examen de service
Face à la réalité de devoir attendre longtemps pour les examens d'assurance maladie, de nombreux patients, bien qu'ayant une assurance maladie, choisissent toujours de recevoir des services d'examen et de traitement médicaux pour gagner du temps sur les déplacements, l'hébergement, etc. De nombreux patients ne connaissent pas la possibilité de s'inscrire à un examen et un traitement médicaux à la demande et d'être toujours partiellement payés par l'assurance maladie.
Récemment, un médecin d'un hôpital tertiaire de Hô-Chi-Minh-Ville a conseillé à Mme DTKD de subir une intervention chirurgicale suite à une blessure au bras. Cependant, compte tenu du grand nombre de patients, le planning des interventions de l'assurance maladie était complet, alors que son état n'était pas critique et il a été conseillé à la patiente d'attendre quinze jours pour bénéficier de l'intervention.
« Si je m'inscris pour une intervention chirurgicale en dehors des heures d'ouverture, comme demandé, je paierai 8,5 millions de VND au lieu de 3 millions pour une intervention avec une carte d'assurance maladie. Sur ce montant, les frais supplémentaires pour les interventions en dehors des heures d'ouverture s'élèvent à 5,5 millions de VND, l'assurance maladie couvrant les médicaments et les frais de chambre », a déclaré Mme D.
Ayant adhéré à l'assurance maladie depuis 2018, Mme BN (30 ans, résidant à Ho Chi Minh Ville) a décidé de passer au service de contrôle de maternité de l'hôpital Tu Du, après plusieurs contrôles d'assurance maladie ici mais ayant dû attendre trop longtemps.
Lorsqu'elle a accouché fin 2024, elle a également choisi d'accoucher en utilisant le service « business » avec un lit de service coûtant 1 million de VND/jour.
Même s'il s'agissait d'un service, sa surprise à sa sortie de l'hôpital a été de constater que l'assurance maladie avait tout de même remboursé plus de 2 millions de VND sur les 18 millions prévus, tous frais confondus. « À ma sortie de l'hôpital, j'ai découvert que, même en choisissant la formule accouchement et lit, l'assurance maladie avait quand même remboursé près de 15 % de la facture totale », a confié Mme N.
M. Pham Van Thang (34 ans, de Ninh Binh ) a déclaré qu'il participait à l'assurance maladie depuis 4 ans, bien qu'il soit allé à l'hôpital plusieurs fois pour un examen médical, il n'a jamais utilisé sa carte d'assurance maladie.
« La plupart du temps, je choisis de faire effectuer mes examens et traitements médicaux par une assurance maladie privée, car je dois attendre longtemps à la clinique. Maintenant, les examens sont également pris en charge, même si ce n'est qu'une petite partie, cela m'aide un peu, et je bénéficie de plus d'avantages en étant affilié à une assurance maladie », a déclaré M. Thang avec franchise.
Selon une étude de Tuoi Tre , le prix actuel des services pris en charge par l'assurance maladie dans les centres d'examen et de traitement médicaux varie de 33 000 à 50 000 VND. Pour les examens et traitements médicaux à la demande, le prix varie de 200 000 à 400 000 VND, selon le centre d'examen et de traitement, le niveau d'expertise et le choix du spécialiste.
Par exemple, à l'hôpital Bach Mai (Hanoï), les frais d'examen d'assurance maladie sont de 50 600 VND/visite ; les frais d'examen pour les services sur demande pour les masters et les médecins sont de 300 000 VND/visite ; pour les doctorats et les médecins spécialistes II sont de 350 000 VND/visite, et pour les professeurs, les professeurs associés et les médecins seniors sont de 400 000 VND/visite.
Ainsi, lors de l'examen et du traitement des patients à la demande, les participants à l'assurance maladie qui choisissent de consulter un spécialiste recevront 50 600 VND par visite, la différence de coût restante étant à la charge du patient.
« Cela signifie que si un examen de master coûte 300 000 VND, le patient devra débourser 249 400 VND. De plus, pour d'autres prestations techniques telles que l'échographie, les examens, la chirurgie, les lits d'hôpital… le patient sera également couvert par l'assurance maladie conformément à la réglementation et devra payer la différence », a analysé un médecin.
Des patients bénéficiant d'une assurance maladie attendent un examen médical à l'hôpital du district 7, à Hô-Chi-Minh-Ville, le 2 juillet 2025 - Photo : TU TRUNG
Comment l'assurance maladie paie-t-elle ?
S'adressant à Tuoi Tre, Mme Nguyen Thi Thu Hang, directrice adjointe de la région d'assurance sociale 27, a déclaré que le paiement de l'assurance maladie pour les services d'examen médical dans les établissements d'examen et de traitement médicaux existait auparavant, mais n'était indiqué que dans les circulaires sur les prix du paiement de l'assurance maladie.
Plus précisément, en 2024, les paiements d'assurance sociale seront basés sur la circulaire 22/2023/TT-BYT du 17 novembre 2023. L'article 5, point 7 stipule que dans les cas où il existe une carte d'assurance maladie et l'utilisation de services d'examen et de traitement médicaux sur demande, la caisse d'assurance maladie paiera les frais dans le cadre des prestations et du niveau des prestations conformément aux dispositions de la loi sur l'assurance maladie et des directives d'application.
À compter du 1er janvier 2025, la circulaire 22/2023/TT-BYT expire et ce contenu est réglementé par le gouvernement dans le décret 02/2025/ND-CP du 1er janvier 2025, article 1, point 1 (en vigueur à compter du 1er janvier 2025).
Les personnes titulaires d'une carte d'assurance maladie qui souhaitent bénéficier d'examens et de traitements médicaux sur demande verront leurs frais pris en charge par la caisse d'assurance maladie dans le cadre des prestations prévues (le cas échéant) par l'article 22 de la loi sur l'assurance maladie. La différence entre le coût des examens et des traitements médicaux sur demande et le montant de la prise en charge par la caisse d'assurance maladie est à la charge du patient.
Les établissements d'examen et de traitement médicaux sont responsables de garantir les ressources humaines, les conditions professionnelles, l'équipement médical et la capacité de fournir des services conformément au contrat signé avec l'organisme d'assurance sociale et de divulguer publiquement les dépenses que les patients doivent payer en dehors du cadre des prestations ; ainsi que le niveau des prestations d'assurance maladie, la différence de coûts, et doivent informer les patients à l'avance.
En partageant davantage sur cette question, Mme Vu Nu Anh, directrice adjointe du Département de l'assurance maladie (ministère de la Santé), a déclaré que les personnes titulaires d'une carte d'assurance maladie qui se rendent à un examen médical et à un traitement sur demande verront la caisse d'assurance maladie payer une partie du coût selon l'étendue des prestations, stipulée à l'article 22 de la loi sur l'assurance maladie.
Dans lequel la différence entre le prix des services d'examen et de traitement médicaux sur demande et le niveau de paiement de la caisse d'assurance maladie est payée par le patient.
« Cela signifie que même si un assuré bénéficie d'un examen et d'un traitement médicaux à sa demande, la caisse d'assurance maladie prendra en charge les frais conformément à la réglementation sur les prix des examens et des traitements. La différence entre le prix de l'examen et du traitement à sa demande et celui de l'assurance maladie sera à la charge du patient », a déclaré Mme Nu Anh.
Expliquant cette réglementation plus en détail, un expert de la Sécurité sociale de Hanoi a indiqué qu'actuellement, le taux de remboursement de l'assurance maladie sera de 40 %, 80 % ou 100 %. En cas de soins ambulatoires, si le patient se rend dans un établissement médical autre que celui initialement indiqué sur la carte, il ne sera pas remboursé. Seuls les soins hospitaliers ou les soins d'urgence seront partiellement pris en charge par l'assurance maladie.
Si un patient se rend dans un hôpital spécialisé (anciennement un hôpital central) pour un examen (sans ordonnance valable) et doit être hospitalisé, il percevra 40 % des frais d'hospitalisation, selon le niveau de prestations indiqué sur sa carte d'assurance maladie. En cas d'examen ambulatoire dans un hôpital spécialisé, l'assurance maladie ne prendra pas en charge les frais.
« De même, si vous vous rendez dans un hôpital primaire (anciennement un hôpital provincial) à l'extérieur de la province où vous étiez initialement inscrit sans recommandation, vous ne serez couvert par l'assurance maladie que lorsque vous serez hospitalisé, avec le niveau de paiement approprié (généralement 80 % ou 100 % selon les prestations indiquées sur la carte) », a déclaré l'expert.
Similairement à l'examen médical et au traitement de l'assurance maladie, pour être payé pour l'examen médical et le traitement sur demande, les patients doivent également s'assurer des réglementations de transfert au niveau supérieur pour bénéficier du niveau de paiement le plus élevé.
Résumé : XM
La politique est en place depuis de nombreuses années
C'est ce qu'affirme l'expert du Département de l'Assurance Maladie. En conséquence, le décret 85/2012 stipule que les personnes titulaires d'une carte d'assurance maladie sont remboursées par la caisse d'assurance maladie pour les frais d'examen et de traitement médicaux au tarif prescrit. La différence entre le coût de l'examen et le montant de la prise en charge par la caisse d'assurance maladie est à la charge du patient.
En 2019, le ministère de la Santé a également envoyé un document à la Sécurité sociale vietnamienne demandant le paiement des frais d'examen médical et de traitement de l'assurance maladie lors de l'utilisation de services à la demande.
Le ministère de la Santé a publié trois documents guidant la mise en œuvre. Cependant, auparavant, certains hôpitaux rencontraient des difficultés à payer la sécurité sociale, notamment avec la machine d'implantation, propriété de tous…
« Par conséquent, dans cette loi révisée sur l'assurance sociale, le ministère de la Santé a consolidé les documents et les a intégrés à la loi afin que les orientations soient cohérentes et claires. Cela crée les conditions permettant aux parties concernées de disposer d'une base de mise en œuvre, garantissant ainsi les droits des personnes », a déclaré cet expert.
* M. Tang Chi Thuong (Directeur du Département de la Santé de Ho Chi Minh Ville) :
Une avancée majeure en termes de portée, de cible et d'avantages
Afin de garantir les droits des patients titulaires d'une carte d'assurance maladie lors de l'utilisation des services d'examen et de traitement médicaux, le ministère de la Santé exige que les établissements d'examen et de traitement médicaux garantissent les ressources humaines, les conditions professionnelles, l'équipement médical et la capacité de fournir des services d'examen et de traitement médicaux conformément au contrat signé avec l'agence d'assurance sociale.
En outre, il est également stipulé que les établissements d'examen et de traitement médicaux doivent veiller à ce que le nombre de lits d'hôpital fournissant des services à la demande à un moment donné ne dépasse pas 20 % ; les experts et les bons médecins de l'unité consacrent au moins 70 % de leur temps à examiner et à traiter les patients de l'assurance maladie.
Je suis convaincu que les systèmes d'assurance maladie entrés en vigueur le 1er juillet sont révolutionnaires en termes de portée, de sujets, de prestations et de mécanismes de soutien. Si ces nouveaux services sont accessibles à tous, ils posent également de nombreux défis qui exigent une préparation minutieuse et coordonnée du secteur de la santé.
Les patients qui utilisent les services médicaux sont encore partiellement couverts par l'assurance maladie - Photo : TU TRUNG
Réduire la charge financière, garantir les droits des patients et des hôpitaux
S'adressant à Tuoi Tre , le Dr Vo Hong Minh Phuoc, directeur adjoint de l'hôpital d'oncologie de Ho Chi Minh-Ville, a déclaré que le fait que les patients reçoivent des examens et des traitements médicaux à la demande et soient payés par la caisse d'assurance maladie en fonction de l'étendue des prestations a augmenté la capacité des patients à accéder à des services de haute qualité à moindre coût.
« Cette politique apporte une tranquillité d'esprit et permet aux individus de choisir proactivement des services adaptés à leurs finances personnelles. Parallèlement, elle protège les droits des assurés maladie, en particulier ceux atteints de maladies chroniques et de cancer qui ont besoin de soins », a affirmé le Dr Phuoc.
Selon M. Phuoc, l'hôpital a actuellement établi une liste de prix de services selon les exigences conformément aux instructions du ministère de la Santé, garantissant à la fois la praticité et le respect des réglementations de paiement.
Parallèlement à cela, il est nécessaire d’organiser un flux d’examen raisonnable, de prévoir des ressources humaines appropriées, de mettre en place un processus d’accueil distinct pour les patients couverts par une assurance maladie mais inscrits à un examen de service, et d’informer les patients à l’avance de toute différence de coût.
En outre, l'unité a également complété et signé une annexe au contrat avec l'agence d'assurance sociale concernant l'ajustement des horaires de travail et la mise à jour du temps de pratique des médecins conformément au temps de pratique sur le système d'enregistrement du ministère de la Santé.
L'hôpital a également renforcé la communication, les consignes à l'accueil, les publications sur les fanpages, les courtes vidéos dans les espaces à l'intérieur de l'hôpital... pour aider les patients à comprendre la réglementation et à faire des choix appropriés.
À l'hôpital Thong Nhat, le professeur associé Le Dinh Thanh, directeur de l'hôpital, a déclaré que depuis de nombreuses années, les personnes consultant et recevant des soins médicaux à l'hôpital sont couvertes par l'assurance maladie. Depuis le 1er juillet, cette disposition a été intégrée à la loi sur l'assurance maladie, la rendant plus claire et plus répandue dans les centres d'examen et de traitement médicaux.
Selon lui, la transparence règne entre les différents services d'examen de l'hôpital, notamment ceux du personnel, ceux de l'assurance maladie et ceux des services. Chaque jour, l'hôpital reçoit environ 3 000 à 4 000 examens d'assurance maladie, tandis que ceux des services fluctuent généralement entre 800 et 1 000. Parmi les examens d'assurance maladie, il a indiqué que de nombreux patients assurés choisissent de bénéficier de ces examens.
Conformément à la réglementation, lorsque les patients utilisent les services d’assurance maladie, le coût couvert par l’assurance maladie sera déduit et ils n’auront qu’à payer la différence restante.
« Ce règlement aide les gens à accéder à des services de meilleure qualité mais réduit la charge financière grâce au paiement partiel par l'assurance maladie », a déclaré M. Thanh.
Le directeur d'un hôpital de Hanoï a expliqué que par le passé, certains hôpitaux avaient mis en place ce formulaire, permettant aux patients d'utiliser leur carte d'assurance maladie pour choisir leur zone d'examen, mais qu'il n'existait aucune réglementation claire dans la loi. Par conséquent, de nombreux hôpitaux ne l'ont pas appliqué et, lorsque les patients sollicitent un examen sur demande, ils doivent souvent tout payer eux-mêmes, y compris les frais techniques ou les médicaments.
Pour les frais d'examen, la différence de coût initiale peut être importante, mais pour les traitements, les examens, la chirurgie… la différence de coût ne sera pas trop importante. Pour les patients qui bénéficient d'examens et de traitements médicaux à la demande, le niveau de paiement sera considérablement réduit.
« Cette nouvelle réglementation apportera des avantages évidents aux patients, en particulier à ceux qui ont souscrit à une assurance maladie mais souhaitent néanmoins bénéficier de services de qualité. C'est un grand pas en avant », a-t-il déclaré.
Selon les directeurs de nombreux hôpitaux, la nouvelle réglementation ne bénéficiera pas seulement aux patients : elle profitera également aux hôpitaux, car le nombre de patients choisissant ce service pourra augmenter grâce à la politique de « prise en charge des examens par l'assurance ». Les hôpitaux bénéficieront ainsi de revenus légaux plus importants grâce à la différence de service.
Le directeur d'un hôpital tertiaire de Ho Chi Minh-Ville a affirmé que lorsque cette réglementation sera légalisée, les hôpitaux publics pourront la mettre en œuvre de manière plus transparente, ce qui ouvrira des opportunités d'amélioration de la qualité des services en diversifiant les types d'examens et de traitements médicaux tout en garantissant les prestations d'assurance maladie.
En particulier, promouvoir une concurrence saine entre les établissements publics et privés, obligeant les hôpitaux publics à innover et à améliorer la qualité des examens et des traitements médicaux pour répondre aux attentes croissantes de la population.
"L'établissement médical rééquilibrera également les ressources entre les deux formes d'examen d'assurance maladie et d'examen de service, évitant ainsi la surcharge dans le domaine de l'assurance maladie, garantissant les droits des deux groupes de patients de manière plus juste et plus efficace", a déclaré le directeur de cet hôpital.
Source : https://tuoitre.vn/kham-dich-vu-van-duoc-bao-hiem-y-te-chi-tra-20250707085536995.htm
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