¿Cuándo está cubierto por el seguro de salud el examen y tratamiento médico de nivel final?

El seguro médico es una importante póliza de seguridad social que contribuye a compartir los costos médicos y reduce la carga financiera de los pacientes. Sin embargo, en realidad, muchas personas aún están confundidas y no comprenden claramente sus derechos.

La gente paga por chequeos médicos en el Hospital Bach Mai, Hanoi - Foto: NGUYEN KHANH

¿Cuándo se obtiene el seguro médico en el último hospital? Si se utiliza el servicio de reconocimiento médico a demanda, ¿cómo se cubrirá el seguro y qué documentos se deben preparar?

Documentos que debes llevar al momento de acudir al examen del seguro médico

En respuesta a estas preguntas, el Dr. Tran Thai Son, subdirector del Departamento de Planificación General del Hospital Bach Mai, dijo que, de acuerdo con las regulaciones actuales, las personas deben presentar información sobre su tarjeta de seguro de salud en una de las siguientes formas: tarjeta de identificación ciudadana o cuenta de identificación electrónica de nivel 2 en la aplicación VNeID que tiene información del seguro de salud integrada.

En caso de no estar integrado, el paciente deberá traer la tarjeta sanitaria o número de la seguridad social junto con un documento identificativo con fotografía (como DNI, pasaporte, certificado de identidad personal, etc.).

Para menores de 6 años, solo se requiere presentar la tarjeta de seguro médico o el certificado de nacimiento. Para quienes estén en proceso de reemisión o cambio de tarjeta, se requiere traer la cita para los resultados y un documento de identidad.

¿Cuándo puedo disfrutar de un seguro de salud en un hospital de tercer nivel?

Según el Dr. Son, como hospital central especializado, Bach Mai solo acepta pagos de seguros médicos ambulatorios para pacientes en casos específicos, como aquellos con una carta de derivación de un centro médico de menor nivel y que esta aún esté vigente, o aquellos con una tarjeta de cita para una nueva evaluación emitida por el Hospital Bach Mai.

En particular, según la nueva normativa del Ministerio de Salud , las personas con alguna de las 62 enfermedades o grupos de enfermedades especiales, según el Apéndice 1 de la Circular 01/2025/TT-BYT, pueden acceder directamente al nivel especializado. Sin embargo, el Dr. Son señaló que algunas enfermedades de esta lista también conllevan afecciones concomitantes para acceder al seguro médico.

Por ejemplo, si no hay ninguna nota que diga "los pacientes tienen derecho a los beneficios inmediatamente durante el examen médico y la sesión de tratamiento con resultados confirmados de la enfermedad", el paciente solo tiene derecho a los beneficios del seguro de salud después de ser diagnosticado por un centro de examen médico y tratamiento con una enfermedad de la lista.

Por lo tanto, para garantizar el derecho a un tratamiento de seguro de salud, en estos casos, los pacientes deben traer como evidencia recetas o papeles de alta de centros médicos anteriores.

Para los pacientes que están cubiertos por el seguro de salud en el hospital correcto, si vienen para un examen de seguimiento en el Hospital Bach Mai u otros hospitales terciarios, deben traer un comprobante de cita emitido por el propio hospital.

La cita debe estar en el formato prescrito y ser válida. Si presenta síntomas inusuales, el paciente puede acudir antes de la cita.

En caso de que no pueda regresar a tiempo para un examen de seguimiento debido a razones objetivas, deberá comunicarse nuevamente con el hospital para obtener apoyo para coordinar un horario conveniente para no interrumpir sus beneficios.

Examen a demanda, en casa todavía pagado, pero con condiciones

El doctor Son indicó específicamente que la Caja de Seguro de Enfermedad pagará los gastos en el marco de las prestaciones (medicamentos, servicios técnicos, honorarios por cama...) de acuerdo con el precio del Seguro de Enfermedad prescrito.

El paciente pagará la diferencia entre el precio del servicio solicitado y el precio del seguro médico. Por ejemplo, la tarifa del seguro médico es de 50.600 VND por consulta, pero si el paciente elige consultar al médico solicitado por 300.000 VND por consulta, pagará 249.400 VND.

Para la parte restante, el seguro médico sigue pagando la parte correspondiente al nivel de beneficio (80%, 95% o 100%), el paciente solo paga la parte restante (si la hay).

En cuanto a los medicamentos de tratamiento, el seguro de salud seguirá pagando en su totalidad si el medicamento está en la lista cubierta por el fondo, independientemente de que se trate de un examen regular u obligatorio.

Además, este experto también instruyó que la actual póliza de seguro de salud permite el pago de servicios de exámenes y tratamientos médicos a domicilio, un enfoque humano, especialmente útil para personas mayores, personas paralizadas o personas con dificultad de movimiento.

Sin embargo, su implementación requiere una estrecha coordinación para evitar el abuso de los fondos del seguro de salud y garantizar la calidad del tratamiento.

Los exámenes domiciliarios aún no se han implementado ampliamente. Los médicos recomiendan que las personas prioricen las visitas a centros médicos altamente especializados para garantizar un diagnóstico y tratamiento completos. Los exámenes domiciliarios solo deben utilizarse cuando sea absolutamente necesario para mantener el tratamiento continuo y evitar que la enfermedad se agrave y requiera hospitalización, comentó el Dr. Son.

SAUCE

Fuente: https://tuoitre.vn/khi-nao-kham-chua-benh-o-tuyen-cuoi-duoc-chi-tra-bao-hiem-y-te-20250708215211985.htm