จีนเพิ่มกลไกปราบปราม ‘การฉ้อโกงประกัน’ ในโรงพยาบาล

โรงพยาบาลหงเฉียวในเมืองอู๋ซี มณฑลเจียงซู ประเทศจีน ถูกกล่าวหาว่าปลอมแปลงประวัติการรักษาเพื่อกระทำการฉ้อโกงประกัน สุขภาพ - ภาพ: CCTV

เมื่อเร็วๆ นี้ ที่โรงพยาบาลแห่งหนึ่งที่กำหนดให้ให้บริการตรวจและรักษาสุขภาพโดยใช้ประกันสุขภาพในมณฑลเจียงซู แพทย์รายหนึ่งได้รายงานไปยังเจ้าหน้าที่ซ้ำแล้วซ้ำเล่าว่า โรงพยาบาลของเขาได้ปลอมแปลงประวัติการรักษาเพื่อหลอกลวงและแสวงหากำไรจากเงินประกัน ส่งผลให้มีผู้ถูกดำเนินคดีทางอาญา 15 ราย

เหตุการณ์ดังกล่าวก่อให้เกิดความวุ่นวายในความคิดเห็นของประชาชน และยังถูกกล่าวถึงในงานแถลงข่าวเมื่อวันที่ 27 กันยายน โดยสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติของจีน เมื่อมีการออกแนวปฏิบัติใหม่ดังกล่าวข้างต้น

การละเมิดจะส่งผลให้มีการหักคะแนนและมีการลงโทษ

นับตั้งแต่การประชุมใหญ่พรรคคอมมิวนิสต์จีนครั้งที่ 18 ผู้นำของประเทศให้ความสำคัญอย่างยิ่งต่อการกำกับดูแลกองทุนประกันสุขภาพและได้ออกชุดการตัดสินใจที่สำคัญและแนวปฏิบัติพื้นฐานสำหรับการดำเนินงานกำกับดูแลดังกล่าว

ตามแนวทางใหม่ที่ออกร่วมกันโดยสำนักงานประกันสุขภาพแห่งชาติ คณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ และสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาแห่งชาติของจีน เมื่อวันอังคาร

27-9 จีนจะเข้มงวดในการกำกับดูแลพนักงานในสถาบันการแพทย์ที่กำหนดให้ให้บริการประกันสุขภาพ รวมไปถึงเจ้าของร้านขายยาด้วย

คล้ายกับระบบคะแนนระดับชาติที่ใช้กับใบอนุญาตขับขี่ เจ้าหน้าที่ด้านการแพทย์ที่ถูกพบว่ามีพฤติกรรมไม่ซื่อสัตย์หรือผิดกฎหมายจะถูกหักคะแนน การละเมิดเล็กน้อยจะถูกหักคะแนน 1-3 คะแนน ในขณะที่การละเมิดที่ร้ายแรงที่สุดจะถูกหักคะแนน 10-12 คะแนน

หากหักคะแนนรวมเก้าคะแนนในหนึ่งปี ผู้ฝ่าฝืนจะต้องถูกลงโทษ โดยจะถูกระงับ "สถานะการชำระเงินประกันสุขภาพ" เป็นเวลา 1 ถึง 6 เดือน ซึ่งหมายความว่าจะไม่ได้รับการชดเชยค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นเมื่อใช้บริการดูแลสุขภาพ (ยกเว้นการปฐมพยาบาลและบริการฉุกเฉิน)

บุคคลที่ถูกหักคะแนนรวม 12 คะแนนในหนึ่งปี จะถูกยกเลิก "สิทธิรับเงินประกันภัย" และจะไม่สามารถลงทะเบียนใหม่ได้เป็นเวลา 1 หรือ 3 ปีติดต่อกัน (ขึ้นอยู่กับกรณีเฉพาะ)

หาก "สิทธิ์การชำระเงินประกันสุขภาพ" ถูกระงับหรือยกเลิกในสถานพยาบาลแห่งหนึ่ง มาตรการที่เกี่ยวข้องจะถูกนำไปใช้ในสถานพยาบาลอื่นๆ เมื่อหักคะแนนแล้ว ข้อมูลดังกล่าวจะถูกแชร์ทั่วประเทศ

เจ้าหน้าที่จากสำนักงานประกันสุขภาพแห่งชาติของจีนชี้ให้เห็นว่าการละเมิดเงินประกันสุขภาพในประเทศยังคงเป็นเรื่องร้ายแรง แม้จะมีการกำกับดูแลที่เข้มงวดมากขึ้นในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา

กลไกใหม่นี้มุ่งเน้นการเพิ่มโทษสำหรับผู้ฝ่าฝืนและจำกัดการใช้เงินประกันสุขภาพในทางที่ผิดอย่างมีประสิทธิภาพ

จีนออกคำแนะนำดังกล่าวเนื่องจากพบว่ากองทุนประกันสุขภาพมากกว่า 2.2 พันล้านหยวน (ประมาณ 313.83 ล้านดอลลาร์สหรัฐ) สงสัยว่าละเมิดกฎระเบียบที่เกี่ยวข้องในปีนี้

ในงานแถลงข่าวเมื่อวันที่ 27 กันยายน สำนักงานบริหารหลักประกันสุขภาพแห่งชาติของจีนเปิดเผยว่าในปีนี้ สำนักงานได้ดำเนินการตรวจสอบสถานพยาบาลที่ได้รับมอบหมายให้เข้าร่วมโครงการประกันสุขภาพอย่างกะทันหันมากกว่า 500 แห่งในทุกภูมิภาคระดับมณฑล

นายหยาน ชิงฮุย รองผู้อำนวยการสำนักงานประกันสุขภาพแห่งชาติ เปิดเผยว่า สถาบันการแพทย์ 111 แห่งถูกพบว่ากระทำการฉ้อโกงประกันภัย โดยตั้งแต่เดือนมกราคมถึงสิงหาคมปีนี้ เจ้าหน้าที่สามารถยึดเงินคืนจากเงินที่นำไปใช้ผิดวัตถุประสงค์ได้ 13,660 ล้านหยวน (1,940 ล้านดอลลาร์สหรัฐ)

โรงพยาบาลปิดทำการเนื่องจากฉ้อโกง

ทางการจีนระบุว่าสถานการณ์ปัจจุบันของการกำกับดูแลและการจัดการกองทุนประกันสุขภาพในประเทศยังคงมีความซับซ้อนมาก กรณีล่าสุดที่น่าจับตามองที่สุดคือ "การฉ้อโกงประกันที่โรงพยาบาลหงเฉียว" ในเมืองอู๋ซี มณฑลเจียงซู

ในงานแถลงข่าวเมื่อวันที่ 27 กันยายน โรงพยาบาลแห่งนี้ได้รับการกล่าวถึงโดย Yan Qinghui รองผู้อำนวยการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติของจีน

ตามรายงานของสถานีโทรทัศน์กลางแห่งประเทศจีน (CCTV) นักรังสีวิทยาชื่อ โจว เฉิงกัง แห่งโรงพยาบาลหงเฉียว ได้รายงานว่า โรงพยาบาลของเขาได้ปลอมแปลงประวัติการรักษาของผู้ที่ไม่เคยเข้ารับการตรวจ CT สแกนมาก่อน เพื่อหลอกลวงเงินประกัน

ด้วยเหตุนี้ ระบบโรงพยาบาลจึงพบประวัติการรักษาของผู้ป่วยหลายรายที่ไม่เคยได้รับ CT scan แต่วินิจฉัยจากภาพได้ นอกจากนี้ นายชูยังพบกรณีการตรวจด้วยภาพเรโซแนนซ์แม่เหล็ก (MRI) หลายกรณีภายใน 1 นาทีหลังการตรวจ MRI ครั้งก่อน

ซึ่งเป็นไปไม่ได้ เนื่องจากตามที่ ดร.ชู ระบุว่า โดยปกติแล้วเครื่องจะใช้เวลาประมาณ 10 – 15 นาทีในการสแกน MRI ของกระดูกสันหลังส่วนเอว

ตามรายงานของ Thepaper.cn ในช่วงหกเดือนที่ผ่านมา ดร. โจว เฉิงกัง ได้รายงานการละเมิดต่อสำนักงานประกันสุขภาพเมืองอู๋ซีหลายครั้ง โดยใช้ชื่อจริงของเขา

เมื่อวันที่ 24 กันยายน หน่วยงานได้ออกประกาศแจ้งว่าความรับผิดชอบของโรงพยาบาลหงเฉียวในคดีฉ้อฉลประกันได้รับการยืนยันโดยพื้นฐานแล้ว

โรงพยาบาลถูกเพิกถอนสถานะเป็นสถานพยาบาลประกันสุขภาพ มีผู้ถูกดำเนินคดีอาญารวม 15 ราย รวมทั้งตัวแทนทางกฎหมายและผู้อำนวยการโรงพยาบาล และโรงพยาบาลเอกชนแห่งนี้ถูกปิดไปแล้ว

ใครจะได้รับการกำกับดูแล?

ภายใต้แนวทางใหม่ มีกลุ่มหลักสองกลุ่มที่จะต้องอยู่ภายใต้การกำกับดูแลที่เข้มงวดยิ่งขึ้น ได้แก่ กลุ่มแรกคือเจ้าหน้าที่โรงพยาบาลที่เกี่ยวข้อง ได้แก่ ผู้ประกอบวิชาชีพทางการแพทย์ พยาบาล และเจ้าหน้าที่ด้านเทคนิคที่ให้บริการทางการแพทย์ รวมไปถึงเจ้าหน้าที่ที่รับผิดชอบค่าใช้จ่ายทางการแพทย์และการตรวจสอบการชำระเงินประกันสุขภาพ

ประการที่สอง คือ บุคคลที่ได้รับมอบหมายให้รับผิดชอบร้านขายยาปลีก กล่าวคือ บุคคลที่รับผิดชอบในใบอนุญาตประกอบธุรกิจยา

ที่มา: https://tuoitre.vn/trung-quoc-them-co-che-chong-gian-lan-bao-hiem-tai-benh-vien-20240928233914395.htm