ภายใต้ข้อกำหนดที่เข้มงวดในสัญญาประกันภัย แม้ว่าลูกค้าจะไม่พอใจกับผลลัพธ์ของการชำระเงินชดเชย แต่ลูกค้าก็ไม่มีทางเลือกอื่นนอกจากยอมแพ้และหยุดบ่น
บริษัทประกันภัยหลายแห่งปฏิเสธจ่ายค่าสินไหมทดแทนเมื่อคนไข้เข้ารับการรักษาในสถาน พยาบาล เช่น โรงพยาบาล - ภาพ : BONG MAI
เงื่อนไขของสัญญาจะถูกจัดทำขึ้นโดยบริษัทประกันภัย เมื่อเกิดความเสี่ยงและถูกปฏิเสธการชดเชย ลูกค้าจะต้องอ่านรายละเอียด แม้ว่าจะไม่พอใจ พวกเขาก็ต้องยอมรับมัน
ปฏิเสธการชดเชยประกันขณะเข้ารับการรักษาที่สถาบันการแพทย์แผนโบราณ
นางสาวเหงียน ถิ ทานห์ เทา (อายุ 53 ปี นครโฮจิมินห์) ให้สัมภาษณ์กับหนังสือพิมพ์ Tuoi Tre ว่า ในปี 2567 เธอเข้ารับการรักษาในสถาบันการแพทย์แผนโบราณนครโฮจิมินห์ และได้รับค่ารักษาพยาบาล จากบริษัท Prudential เป็นเงิน 200,000 ดองต่อวัน ซึ่งเทียบเท่ากับเงินทั้งหมด 2.8 ล้านดอง
“หลังจากออกจากโรงพยาบาลแล้ว เนื่องจากสุขภาพของฉันไม่แข็งแรง ฉันจึงกลับไปตรวจสุขภาพอีกครั้ง และแพทย์ก็รับฉันเข้าโรงพยาบาลเพื่อรับการรักษาเพิ่มเติม” นางสาวเถา กล่าว ทั้งนี้ การเข้าพบแพทย์อีกครั้งใช้เวลารวม 14 วัน โดยรักษาที่สถานที่เดียวกับครั้งแรก แต่บริษัทประกันปฏิเสธที่จะจ่ายเงิน
สาเหตุคือสถาบันการแพทย์แผนโบราณนครโฮจิมินห์ไม่เข้าข่ายคำจำกัดความของโรงพยาบาล และจึงไม่ได้รับความคุ้มครองจากประกันภัย
โดยตอบสนองต่อหนังสือพิมพ์ Tuoi Tre เกี่ยวกับเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น บริษัท Prudential อธิบายว่าในเงื่อนไขของผลิตภัณฑ์ประกันสุขภาพที่ลูกค้า Thao เซ็นสัญญากับบริษัท โรงพยาบาลไม่รวมถึง: โรงพยาบาล/สถาบันจิตเวช โรงพยาบาล/สถาบันการแพทย์แผนโบราณ โรงพยาบาล/สถาบันโรคเรื้อน...” โดยไม่คำนึงว่าสถานพยาบาลเหล่านี้ดำเนินงานโดยอิสระหรือมีส่วนเกี่ยวข้องกับโรงพยาบาลหรือไม่
ดังนั้น “โรงพยาบาล/สถาบันการแพทย์แผนโบราณ” หมายความถึง โรงพยาบาล/สถาบัน/สถานประกอบการ/องค์กร ที่ให้บริการตรวจรักษาทางการแพทย์แผนโบราณและการแพทย์แผนโบราณ (เช่น สถาบันการแพทย์แผนโบราณทหาร โรงพยาบาลการแพทย์แผนโบราณ ของกระทรวงความมั่นคงสาธารณะ โรงพยาบาลการแพทย์แผนโบราณกลาง โรงพยาบาลตู่ติ๋ญ สถาบันการแพทย์แผนโบราณนครโฮจิมินห์ โรงพยาบาลการแพทย์แผนโบราณกวางงาย) … ซึ่งทั้งหมดนี้ไม่รวมอยู่ในผลิตภัณฑ์ประกันภัย
ส่วนสาเหตุการชำระเงินรอบแรกทางบริษัทแจ้งว่าเกิดความผิดพลาด แต่ก็ยังไม่สามารถคืนเงินให้กับลูกค้าได้
ในความเป็นจริง ไม่เพียงแต่ Prudential เท่านั้น แต่บริษัทประกันภัยอื่นๆ อีกมากมายก็ไม่รวมสิทธิประโยชน์เมื่อลูกค้าเข้ารับการตรวจสุขภาพและการรักษาที่สถาบันการแพทย์แผนโบราณอีกด้วย
เช่น ลูกค้าชื่อ ฮวงลอง (เขตฟู่ญวน นครโฮจิมินห์) ซื้อประกัน "แมนูไลฟ์ - ครอบครัวอันเป็นที่รัก" แล้วเกิดอาการเส้นเลือดในสมองแตกและอัมพาตครึ่งซีกในปี 2566 ทำให้ไม่สามารถใช้ชีวิตได้
หลังจากมีการร้องเรียนไปแล้วระยะหนึ่ง บริษัทประกันภัยก็ตกลงจ่ายค่าชดเชยให้กับนายหลงเป็นเงิน 300 ล้านดอง
สัญญาประกันภัยของเขาครอบคลุมถึงผลประโยชน์ด้านการรักษาพยาบาล (รวมถึงค่ารักษาพยาบาลในโรงพยาบาล) อย่างไรก็ตาม บริษัทประกันภัยปฏิเสธที่จะคืนเงินค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องกับการรักษาตัวในโรงพยาบาลของเขาที่สถาบันการแพทย์แผนโบราณ (กรมอนามัยนครโฮจิมินห์)
จากเอกสารที่สถาบันการแพทย์แผนโบราณจัดทำขึ้น พบว่านายลองได้รับการวินิจฉัยว่ามีเลือดออกในกะโหลกศีรษะ
วิธีการรักษาที่โรงพยาบาลเป็นการแพทย์สมัยใหม่ (การฟื้นฟู - การกายภาพบำบัด, การรักษาระดับความดันโลหิต, การรักษาระดับน้ำตาลในเลือด ฯลฯ) ร่วมกับการแพทย์แผนโบราณ (บำรุงพลังชี่, ส่งเสริมพลังชี่และการไหลเวียนของเลือด, บำรุงหยินของตับและไต)
จากการสอบสวนพบว่าการตัดสินใจของบริษัทประกันภัยที่ปฏิเสธการจ่ายเงินนั้นถูกต้องตามสัญญาที่ลงนามไว้ อย่างไรก็ตาม ลูกค้ายังคงมีความกังวลหลายประการเกี่ยวกับกฎระเบียบนี้
ชื่อต่างกัน แต่ลักษณะเดียวกับโรงพยาบาล
จากมุมมองทางการแพทย์ นายเหงียน ตรอง ควาย รองอธิบดีกรมตรวจและจัดการการรักษาพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข กล่าวตอบหนังสือพิมพ์เตยเทรว่า หน้าที่ของสถาบันจะคล้ายคลึงกับโรงพยาบาล คือ ทั้งสองได้รับอนุญาตจากกระทรวงสาธารณสุขให้ดำเนินการตรวจและจัดการการรักษาพยาบาลในรูปแบบโรงพยาบาล
ตัวอย่างเช่น ในนครโฮจิมินห์ สถาบันโรคหัวใจนครโฮจิมินห์และสถาบันการแพทย์แผนโบราณนครโฮจิมินห์ได้รับอนุญาตให้ดำเนินการเป็นโรงพยาบาลที่มีเตียงสำหรับรักษาผู้ป่วย สถาบันปาสเตอร์นครโฮจิมินห์ ซึ่งเน้นด้านการวิจัยทางวิทยาศาสตร์ การป้องกันและควบคุมโรค ไม่มีเตียง
“ชื่อของสถาบันนั้นขึ้นอยู่กับชื่อสถานพยาบาล แต่สถาบันเหล่านี้ไม่ได้เป็นเพียงสถาบันวิจัยเท่านั้น เมื่อสถาบันได้รับใบอนุญาตประกอบกิจการแล้ว สถาบันนั้นก็เหมือนกับโรงพยาบาล” นายโคอาอธิบาย
เมื่อเผชิญกับความจริงที่ว่าบริษัทประกันชีวิตปฏิเสธที่จะจ่ายเงินให้กับลูกค้าหลังจากที่พวกเขาเข้ารับการรักษาเป็นผู้ป่วยในที่สถาบันการแพทย์แผนโบราณนครโฮจิมินห์ เนื่องจากตามสัญญา บริษัทจ่ายเพียงค่ารักษาพยาบาลเท่านั้น นายคัว กล่าวว่า บริษัทประกันชีวิตไม่ได้ทำถูกต้อง ไม่เข้าใจถึงลักษณะของปัญหา และกระทบต่อสิทธิของผู้ป่วย
รองศาสตราจารย์เหงียน ฮ่วย นัม อดีตรองหัวหน้าภาควิชาศัลยกรรมทรวงอกและหัวใจและหลอดเลือด มหาวิทยาลัยแพทย์และเภสัชกรรม นครโฮจิมินห์ กล่าวว่า ตามระบบบริหารงาน มีเพียงโรงพยาบาลและคลินิก (ทั่วไปและเฉพาะทาง) เท่านั้น
โดยทั่วไป สถาบันที่ได้รับใบอนุญาตจะคล้ายกับโรงพยาบาล เพียงแต่มีชื่อที่แตกต่างกัน นอกจากนี้ยังมีสถาบันที่มุ่งเน้นเฉพาะการวิจัยเท่านั้น และไม่ทำหน้าที่รักษาผู้ป่วย
“จำเป็นต้องปรับเปลี่ยนชื่อสถาบันที่ทำหน้าที่ตรวจและรักษาพยาบาลให้ชัดเจนขึ้นเพื่อไม่ให้กระทบต่อสิทธิของผู้ป่วย หากเป็นความจริงที่สถาบันมีหน้าที่เพียงวิจัยเท่านั้นและไม่ทำการตรวจและรักษาพยาบาล บริษัทประกันภัยก็มีสิทธิที่จะปฏิเสธการจ่ายเงินให้ผู้ป่วย” รองศาสตราจารย์ฮวยนามกล่าว
ลูกค้าไม่ได้รับการชดเชยผลประโยชน์ประกันสุขภาพ (ผลิตภัณฑ์เสริม) เมื่อเข้ารับการรักษาที่สถาบันการแพทย์แผนโบราณ - ภาพ: B.MAI
ป้องกันการแสวงกำไรแต่ไม่กระทบต่อผลประโยชน์ของลูกค้า
จากแหล่งข่าวของ Tuoi Tre ระบุว่า ในช่วงหลังเกิดกรณีฉ้อโกงประกันภัยหลายกรณีที่เกี่ยวข้องกับผลประโยชน์การชดเชยอุบัติเหตุ (ไฟไหม้ กระดูกหัก ฯลฯ) ผลประโยชน์การรักษาในโรงพยาบาล (ค่ารักษาพยาบาลในโรงพยาบาล) และโรคร้ายแรง
ในบางกรณี ลูกค้าไม่แจ้งอาการป่วยของตนเองก่อนซื้อประกันหรือใช้ชื่อปลอมเมื่อไปพบแพทย์
การสำรวจของสมาคมประกันภัยแสดงให้เห็นว่าในบริษัทประกันชีวิต อัตราการยื่นคำร้องขอสินไหมประกันสุขภาพที่ถูกตรวจพบว่าเป็นการฉ้อโกงและถูกปฏิเสธอยู่ระหว่าง 3 ถึง 8 เปอร์เซ็นต์
เหล่านี้เป็นกรณีที่ลูกค้ายอมรับผลโดยไม่บ่น นอกจากนี้ 0.5-3% ของกรณีที่จ่ายผลประโยชน์ไปแล้วมีสัญญาณที่น่าสงสัยแต่ขาดหลักฐานที่ชัดเจน
ตามที่ผู้เชี่ยวชาญจากสถาบันการประกันภัยและการจัดการความเสี่ยงทางการเงินระบุว่า การป้องกันการแสวงหากำไรเกินควรเป็นสิ่งจำเป็น
อย่างไรก็ตาม จำเป็นต้องตระหนักว่าการแสวงผลกำไรไม่ได้มาจากลูกค้าเท่านั้น แต่ยังได้รับการสนับสนุนจากตัวแทนประกันและเจ้าหน้าที่ทางการแพทย์ด้วย ดังนั้น ธุรกิจต่างๆ จำเป็นต้องควบคุมกระบวนการภายในและทีมพันธมิตรอย่างเคร่งครัด
เพื่อมอบความอุ่นใจให้กับลูกค้าและตัวแทนประกันภัย
ผู้เชี่ยวชาญ Ha Vu Hien ซึ่งเคยเป็นรองกรรมการผู้จัดการของบริษัทประกันชีวิต ให้ความเห็นว่า การประกันชีวิตเป็นเครื่องมือสำคัญในการสนับสนุนหลักประกันทางสังคม โดยช่วยให้บุคคลและชุมชนเอาชนะความยากลำบากทางการเงินได้เมื่อเกิดความเสี่ยง
ตัวอย่างเช่น เมื่อบ้านถูกไฟไหม้ รถพังเพราะอุบัติเหตุ หรือผู้หาเลี้ยงครอบครัวมีปัญหาสุขภาพ ประกันภัยจะเข้ามามีบทบาทในการชดเชยทางการเงิน ช่วยให้ครอบครัวมีชีวิตที่มั่นคง และธุรกิจสามารถฟื้นตัวได้อย่างรวดเร็ว
นอกจากนี้การประกันภัยยังมีส่วนช่วยสร้างทุนการลงทุน ส่งเสริมการหมุนเวียนในระบบเศรษฐกิจอีกด้วย
อย่างไรก็ตาม นายเหียนกล่าวว่าอุตสาหกรรมประกันภัยในเวียดนามไม่ได้พัฒนาอย่างที่คาดหวังไว้ บุคลากรบางส่วนปฏิบัติไม่ถูกต้อง ทำลายความไว้วางใจของผู้คน ทำให้หลายคนมองว่าการประกันภัยเป็นอุตสาหกรรมที่ “ฉ้อโกง”
เขากล่าวว่าองค์ประกอบสำคัญของการประกันภัยคือความไว้วางใจ และเมื่อสิ่งนี้ลดลง ไม่เพียงแต่รายได้และกำไรของธุรกิจจะลดลงเท่านั้น แต่ยังส่งผลกระทบเชิงลบต่อคุณภาพของบริการอีกด้วย
ในปัจจุบัน ลูกค้าจำนวนมากไม่พอใจกับการปฏิเสธการจ่ายเงินของบริษัทประกันภัยบางแห่งอย่างไม่สมเหตุสมผล ซึ่งไม่เพียงแต่ทำให้ลูกค้าไม่มั่นใจเท่านั้น แต่ยังส่งผลกระทบต่อผู้ที่ทำงานในอุตสาหกรรมนี้ด้วย
นายเหยิน กล่าวว่า เพื่อปรับปรุงให้ดีขึ้น ลูกค้าต้องระมัดระวังในการอ่านสัญญาและทำความเข้าใจสิทธิและภาระผูกพันของตนอย่างชัดเจน ตัวแทนประกันต้องให้คำแนะนำที่โปร่งใสและครบถ้วน ขณะที่ธุรกิจต้องมั่นใจในคุณภาพการบริการและแก้ไขข้อร้องเรียนอย่างยุติธรรม
นอกจากนี้ เขายังเสนอให้จัดตั้งสมาคมที่เชี่ยวชาญด้านการคุ้มครองสิทธิผู้บริโภคในภาคการเงินและการประกันภัย เพื่อให้มีเสียงที่เข้มแข็งและเป็นกลางมากขึ้น สมาคมนี้จำเป็นต้องดำเนินการอย่างเป็นอิสระเพื่อปกป้องสิทธิของลูกค้าและเสริมสร้างความไว้วางใจในอุตสาหกรรมประกันภัย
นอกจากนี้ หน่วยงานบริหารจัดการต้องเข้มงวดการกำกับดูแลการไกล่เกลี่ยข้อร้องเรียน เสนอให้ปรับหรือระงับการดำเนินงานชั่วคราวแก่ธุรกิจที่ล่าช้าหรือปฏิเสธการชดเชยอย่างไม่สมเหตุสมผล
พร้อมกันนี้ยังจำเป็นต้องเปิดเผยข้อมูลเกี่ยวกับการร้องเรียนและคุณภาพการให้บริการของบริษัทประกันภัยต่อสาธารณะเป็นประจำทุกปี
การแสดงความคิดเห็น (0)