เมื่อคนไข้ซื้อยาและอุปกรณ์ทางการแพทย์เอง ประกันสุขภาพจะจ่ายอย่างไร?

มาตรา 60 แห่งพระราชกฤษฎีกา 188/2025/ND-CP ซึ่งให้รายละเอียดและแนวทางการบังคับใช้กฎหมายประกัน สุขภาพ หลายมาตราที่รัฐบาลออกเมื่อไม่นานนี้ กำหนดระดับการชำระค่าใช้จ่ายโดยตรงให้กับผู้ป่วยอย่างชัดเจนในกรณีที่ผู้ป่วยซื้อยาและอุปกรณ์ทางการแพทย์ด้วยตนเอง

โดยสำนักงานประกันสังคมจะจ่ายเงินให้ผู้ป่วยโดยตรงตามหลักเกณฑ์ดังต่อไปนี้:

สำหรับยา: เกณฑ์ในการคำนวณระดับการชำระเงินคือปริมาณและราคาต่อหน่วยที่ระบุในใบแจ้งหนี้ที่ผู้ป่วยซื้อ ณ สถานประกอบการยา ในกรณีที่ยามีข้อกำหนดเกี่ยวกับอัตราและเงื่อนไขการชำระเงิน ให้นำอัตราและเงื่อนไขการชำระเงินไปปฏิบัติ

สำหรับอุปกรณ์ทางการแพทย์: เกณฑ์ในการคำนวณระดับการชำระเงินคือจำนวนและราคาต่อหน่วยที่ระบุในใบแจ้งหนี้ที่ผู้ป่วยซื้อ ณ สถานที่จำหน่ายอุปกรณ์ทางการแพทย์ ในกรณีที่อุปกรณ์ทางการแพทย์มีระดับการชำระเงินที่กำหนดไว้ การชำระเงินจะต้องไม่เกินระดับการชำระเงินที่กำหนดไว้สำหรับอุปกรณ์ทางการแพทย์นั้น

พระราชกฤษฎีกาดังกล่าวได้ระบุไว้อย่างชัดเจนว่า ราคาต่อหน่วยของยาและเครื่องมือแพทย์ที่ใช้เป็นฐานในการกำหนดระดับการชำระเงินจะต้องไม่เกินราคาต่อหน่วยที่ชำระไว้ล่าสุดเมื่อชำระเงินในกรณีที่ยาและเครื่องมือแพทย์ชนะการประมูล ณ สถานพยาบาลที่ผู้ป่วยเข้ารับการตรวจและรักษา

กรณียาหรืออุปกรณ์ทางการแพทย์ยังไม่ชนะการประมูล ณ สถานพยาบาลที่รับการตรวจรักษาพยาบาลผู้ป่วย ราคาต่อหน่วยที่ใช้เป็นฐานในการกำหนดระดับการชำระเงินประกันสุขภาพเป็นผลจากการคัดเลือกผู้รับจ้างที่ยังคงมีผลใช้บังคับในขณะที่ชำระเงิน ตามลำดับความสำคัญดังนี้

ผลการจัดซื้อจัดจ้างแบบรวมศูนย์ระดับประเทศ หรือผลการเจรจาต่อรองราคา;

ผลการจัดซื้อจัดจ้างแบบรวมศูนย์ในพื้นที่

ผลการคัดเลือกสถานพยาบาลของรัฐที่มีราคาต่ำสุดในระดับเทคนิคเดียวกันในพื้นที่ หากไม่พบผลการคัดเลือกสถานพยาบาลของรัฐที่มีราคาต่ำสุดในระดับเทคนิคเดียวกันในพื้นที่ ให้พิจารณาผลการคัดเลือกสถานพยาบาลของรัฐอื่นๆ ที่มีราคาต่ำสุดในพื้นที่โดยพิจารณาจาก

ผลการคัดเลือกผู้รับเหมาที่ต่ำที่สุด ณ เวลาที่ชำระเงินค่าตรวจสุขภาพและสถานพยาบาลของรัฐที่มีระดับเทคนิคเดียวกันทั่วประเทศ ในกรณีที่ไม่มีผลการคัดเลือกผู้รับเหมาของสถานพยาบาลของรัฐที่มีระดับเทคนิคเดียวกันทั่วประเทศ ให้พิจารณาผลการคัดเลือกผู้รับเหมาที่ต่ำที่สุดจากสถานพยาบาลของรัฐอื่นๆ ทั่วประเทศ

พระราชกฤษฎีกากำหนดให้สำนักงานประกันสังคมหักค่าใช้จ่ายประกันสุขภาพที่จ่ายไปจากสถานพยาบาลที่รับการรักษาพยาบาล ดังต่อไปนี้

กรณีค่ายาและค่าอุปกรณ์การแพทย์รวมอยู่ในราคาบริการตรวจรักษาพยาบาล ให้หักออกจากค่าบริการตรวจรักษาพยาบาลที่ครอบคลุมโดยประกันสุขภาพของสถานพยาบาลที่ตรวจรักษาพยาบาลตามระดับการชำระตามกฎหมาย;

กรณีค่ายาและค่าอุปกรณ์การแพทย์ไม่ได้รวมอยู่ในโครงสร้างราคาบริการตรวจรักษาพยาบาล จะไม่มีการหักค่าบริการตรวจรักษาพยาบาลที่ครอบคลุมโดยประกันสุขภาพของสถานพยาบาลนั้น

ค่ายาและค่าอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่สำนักงานประกันสังคมจ่ายให้ผู้ป่วยโดยตรง รวมอยู่ในค่าใช้จ่ายโดยประมาณของสถานพยาบาลตรวจและรักษาพยาบาล

ผู้ป่วยจะได้รับเงินโดยตรงเมื่อยาอยู่ในรายการยาหายากและอุปกรณ์ทางการแพทย์เป็นประเภท C หรือ D

พระราชกฤษฎีกายังกำหนดอย่างชัดเจนว่า: ยาและอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่ต้องชำระเงินโดยตรงแก่ผู้ป่วยเมื่อซื้อด้วยตนเองเป็นยาในรายชื่อยาหายากตามที่รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขกำหนด อุปกรณ์ทางการแพทย์ประเภท C หรือ D ยกเว้นอุปกรณ์ทางการแพทย์เพื่อการวินิจฉัยในหลอดทดลอง อุปกรณ์ทางการแพทย์ส่วนบุคคล อุปกรณ์ทางการแพทย์ในรายการอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่ออกโดยรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข มีการซื้อขายเช่นเดียวกับสินค้าทั่วไปตามบทบัญญัติของพระราชกฤษฎีกาหมายเลข 98/2021/ND-CP ลงวันที่ 8 พฤศจิกายน 2021 ของ รัฐบาล ว่าด้วยการจัดการอุปกรณ์ทางการแพทย์ แก้ไขและเพิ่มเติมโดยพระราชกฤษฎีกาหมายเลข 07/2023/ND-CP ลงวันที่ 3 มีนาคม 2023 และพระราชกฤษฎีกาหมายเลข 04/2025/ND-CP ลงวันที่ 1 มกราคม 2025 ของรัฐบาล

เงื่อนไขการชำระค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยโดยตรง

ตามพระราชกฤษฎีกา 188/2025/ND-CP เงื่อนไขการชำระค่าใช้จ่ายโดยตรงแก่ผู้ป่วยในกรณีที่ผู้ป่วยซื้อยาและอุปกรณ์ทางการแพทย์ด้วยตนเอง ขณะสั่งจ่ายยา ระบุยา และระบุใช้เครื่องมือแพทย์ จะต้องเป็นไปตามเงื่อนไขทั้งหมดต่อไปนี้:

- ในขณะที่ผู้ป่วยได้รับการสั่งยาหรือมีข้อบ่งชี้ สถานพยาบาลตรวจและรักษาไม่มียาหรืออุปกรณ์ทางการแพทย์ตามที่สั่ง และเข้าข่ายกรณีต่อไปนี้:

สำหรับยา: ไม่มียาเชิงพาณิชย์ใดที่มีตัวยาสำคัญที่ผู้ป่วยได้รับการสั่งจ่ายหรือตัวยาสำคัญตัวเดียวกันแต่มีความเข้มข้นหรือเนื้อหาหรือรูปแบบยาหรือเส้นทางการให้ยาที่แตกต่างกันและไม่สามารถใช้ทดแทนใบสั่งยาสำหรับผู้ป่วยได้

สำหรับอุปกรณ์ทางการแพทย์: ไม่มีอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่ผู้ป่วยได้รับการสั่งให้ใช้ และไม่มีอุปกรณ์ทางการแพทย์ทดแทน

- ไม่สามารถส่งต่อผู้ป่วยไปยังสถานพยาบาลตรวจรักษาอื่นได้ในกรณีต่อไปนี้:

สุขภาพและสภาพทางการแพทย์ของผู้ป่วยถือว่าไม่มีสิทธิ์ที่จะโอนย้าย

สถานพยาบาลที่ผู้ป่วยเข้ารับการตรวจและรักษาอยู่ภายใต้การแยกกักทางการแพทย์ตามกฎหมายว่าด้วยการป้องกันและควบคุมโรคติดเชื้อ;

สถานพยาบาลที่รับการตรวจและรักษาผู้ป่วย คือ สถานพยาบาลที่รับการตรวจและรักษาที่มีระดับความเชี่ยวชาญเฉพาะทางสูงสุดหรือระดับเทคนิคสูงสุดในจังหวัดหรือตัวเมืองที่เป็นศูนย์กลาง

- ไม่สามารถโอนย้ายยาและอุปกรณ์การแพทย์ระหว่างสถานบริการตรวจและรักษาพยาบาลได้

- ยาและอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่สั่งจ่ายและระบุไว้ต้องสอดคล้องกับขอบเขตความเชี่ยวชาญของสถานพยาบาลที่ตรวจและรักษา

- ยาและอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่แพทย์สั่งและระบุไว้ต้องอยู่ในขอบเขตผลประโยชน์ของผู้เข้าร่วมโครงการประกันสุขภาพ และต้องมีการชำระค่าตรวจสุขภาพและการรักษาพยาบาลโดยประกันสุขภาพที่สถานพยาบาลตรวจสุขภาพแห่งใดแห่งหนึ่งทั่วประเทศ

- สถานพยาบาล ตรวจรักษา มีหน้าที่รับผิดชอบในการให้คำยืนยันการขาดแคลนยาและอุปกรณ์ทางการแพทย์แก่ผู้ป่วยเพื่อใช้เป็นหลักฐานในการชำระเงิน

ดังนั้น เพื่อให้ได้รับเงินชดเชยโดยตรงจากสำนักงานประกันสังคมในกรณีที่ผู้ป่วยซื้อยาและเวชภัณฑ์ด้วยตนเอง ผู้ป่วยต้องปฏิบัติตามหลักเกณฑ์และเงื่อนไขข้างต้น ผู้ป่วยต้องได้รับคำขอรับเงินชดเชยโดยตรง (พร้อมเอกสารประกอบ) และหนังสือยืนยันการขาดแคลนยาและอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่ออกโดยสถานพยาบาลที่รับผิดชอบในการจัดหาผู้ป่วย เพื่อส่งไปยังสำนักงานประกันสังคม

โดโธ

ที่มา: https://nhandan.vn/nguoi-benh-tu-mua-thuoc-thiet-bi-y-te-duoc-bao-hiem-y-te-thanh-toan-nhu-the-nao-post893783.html