การตรวจสุขภาพและการรักษาขั้นสุดท้ายจะได้รับความคุ้มครองจากประกันสุขภาพเมื่อใด?

ประกันสุขภาพถือเป็นนโยบายประกันสังคมที่สำคัญ มีส่วนช่วยแบ่งเบาภาระค่ารักษาพยาบาลของผู้ป่วย แต่ในความเป็นจริงแล้ว หลายคนยังคงสับสนและไม่เข้าใจสิทธิของตนเองอย่างชัดเจน

ประชาชนจ่ายเงินค่าตรวจสุขภาพที่โรงพยาบาล Bach Mai กรุงฮานอย - ภาพโดย: NGUYEN KHANH

แล้วเมื่อไหร่คนไข้จะได้ประกัน สุขภาพ ที่โรงพยาบาลสุดท้าย ถ้าใช้บริการตรวจตามสั่ง ประกันสุขภาพจะจ่ายยังไง และต้องเตรียมเอกสารอะไรบ้าง

เอกสารที่ต้องนำมาในวันตรวจสุขภาพ

ในการตอบคำถามเหล่านี้ นพ. ตรัน ไท ซอน รองหัวหน้าแผนกวางแผนทั่วไป โรงพยาบาลบั๊กมาย กล่าวว่า ตามระเบียบข้อบังคับปัจจุบัน ประชาชนจำเป็นต้องแสดงข้อมูลเกี่ยวกับบัตรประกันสุขภาพในรูปแบบใดรูปแบบหนึ่งต่อไปนี้: บัตรประจำตัวประชาชน หรือบัญชีระบุตัวตนทางอิเล็กทรอนิกส์ระดับ 2 บนแอปพลิเคชั่น VNeID ที่มีข้อมูลประกันสุขภาพผสานรวมอยู่ด้วย

กรณีไม่ได้เข้าข่าย ผู้ป่วยต้องนำบัตรประกันสุขภาพ หรือ หมายเลขประกันสุขภาพ พร้อมเอกสารยืนยันตัวตนที่มีรูปถ่าย (เช่น บัตรประชาชน, หนังสือเดินทาง, ใบสำคัญประจำตัว เป็นต้น) มาด้วย

สำหรับเด็กอายุต่ำกว่า 6 ปี เพียงแสดงบัตรประกันสุขภาพหรือสูติบัตร สำหรับกรณีที่อยู่ในระหว่างดำเนินการออกบัตรใหม่หรือเปลี่ยนแปลงบัตร ให้นำใบนัดตรวจผลและเอกสารประจำตัวอย่างใดอย่างหนึ่งมาด้วย

ฉันสามารถใช้บริการประกันสุขภาพที่โรงพยาบาลตติยภูมิได้เมื่อใด?

ตามที่นายแพทย์ซอนได้กล่าวไว้ เนื่องจากเป็นโรงพยาบาลกลางเฉพาะทาง โรงพยาบาลบัคมายจึงรับชำระเงินประกันสุขภาพผู้ป่วยนอกเฉพาะกรณีเฉพาะ เช่น ผู้ป่วยที่ได้รับใบส่งตัวจากสถานพยาบาลระดับล่างเท่านั้น และใบส่งตัวนั้นยังคงมีผลบังคับใช้ ส่วนผู้ป่วยที่ได้รับบัตรนัดตรวจซ้ำที่ออกโดยโรงพยาบาลบัคมาย

โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ตามกฎระเบียบใหม่ของ กระทรวงสาธารณสุข ผู้ที่มีโรคพิเศษ/กลุ่มโรค 62 กลุ่มตามภาคผนวก 1 ของหนังสือเวียน 01/2025/TT-BYT สามารถเข้าสู่ระดับเฉพาะได้โดยตรง อย่างไรก็ตาม ดร.ซอนตั้งข้อสังเกตว่าโรคบางโรคในรายการนี้ยังมีเงื่อนไขที่เกี่ยวข้องที่สามารถใช้ประกันสุขภาพได้อีกด้วย

เช่น หากไม่มีข้อความว่า “ผู้ป่วยมีสิทธิได้รับประโยชน์ทันทีในช่วงการตรวจรักษาและผลการรักษาที่ได้รับการยืนยัน” ผู้ป่วยจะมีสิทธิได้รับประโยชน์ประกันสุขภาพได้ก็ต่อเมื่อได้รับการวินิจฉัยจากสถานพยาบาลที่ทำการตรวจรักษาและผลการรักษาว่ามีโรคที่อยู่ในรายการเท่านั้น

ดังนั้นเพื่อให้ได้รับสิทธิในการรักษาพยาบาลจากประกันสุขภาพ ในกรณีดังกล่าว ผู้ป่วยจะต้องนำใบสั่งยาหรือใบตรวจออกจากโรงพยาบาลเดิมมาเป็นหลักฐาน

สำหรับคนไข้ที่อยู่ในประกันสุขภาพของโรงพยาบาลฝั่งนั้น หากมาตรวจติดตามที่โรงพยาบาลบั๊กมาย หรือ โรงพยาบาลตติยภูมิอื่นๆ จะต้องนำใบนัดที่ออกโดยโรงพยาบาลมาด้วย

ใบนัดหมายจะต้องอยู่ในแบบฟอร์มที่กำหนดและยังมีอายุการใช้งาน หากมีอาการผิดปกติใดๆ ผู้ป่วยยังสามารถมาพบแพทย์ก่อนวันนัดหมายได้

ในกรณีที่ท่านไม่สามารถกลับมารับการตรวจติดตามได้ทันเวลาเนื่องจากเหตุผลทางพยาธิวิทยา ท่านควรติดต่อโรงพยาบาลอีกครั้งเพื่อขอความช่วยเหลือในการจัดเวลาที่เหมาะสม เพื่อไม่ให้กระทบต่อสิทธิประโยชน์ของท่าน

สอบตามนัด ที่บ้านยังจ่ายแต่มีเงื่อนไข

โดยนายแพทย์สนได้สั่งการโดยเฉพาะว่ากองทุนประกันสุขภาพจะจ่ายค่าใช้จ่ายภายในขอบเขตผลประโยชน์ (ยา ค่าบริการทางเทคนิค ค่าเตียง ฯลฯ) ตามราคาประกันสุขภาพที่กำหนดไว้

ผู้ป่วยจะต้องชำระส่วนต่างระหว่างราคาบริการที่ขอกับราคาประกันสุขภาพ เช่น ค่าตรวจสุขภาพของประกันสุขภาพอยู่ที่ 50,600 ดองต่อครั้ง แต่หากผู้ป่วยเลือกพบแพทย์ที่ขอในราคา 300,000 ดองต่อครั้ง ผู้ป่วยจะต้องชำระ 249,400 ดอง

ส่วนที่เหลือประกันสุขภาพยังคงจ่ายส่วนที่สอดคล้องกับระดับผลประโยชน์ (80%, 95% หรือ 100%) โดยผู้ป่วยชำระร่วมเฉพาะส่วนที่เหลือ (ถ้ามี)

ในส่วนของยาที่ใช้รักษา ประกันสุขภาพก็ยังจะจ่ายค่ารักษาให้เต็มจำนวนหากยานั้นอยู่ในรายการยาที่กองทุนคุ้มครอง ไม่ว่าจะเป็นการตรวจปกติหรือการตรวจตามที่กำหนดก็ตาม

นอกจากนี้ผู้เชี่ยวชาญท่านนี้ยังได้แนะนำด้วยว่ากรมธรรม์ประกันสุขภาพในปัจจุบันอนุญาตให้ชำระค่าบริการตรวจสุขภาพและการรักษาที่บ้านได้ ซึ่งเป็นแนวทางที่มีมนุษยธรรม โดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับผู้สูงอายุ ผู้ที่พิการ หรือผู้ที่มีปัญหาในการเคลื่อนย้าย

อย่างไรก็ตาม การดำเนินการต้องมีการประสานงานอย่างใกล้ชิดเพื่อหลีกเลี่ยงการใช้เงินประกันสุขภาพในทางที่ผิด และเพื่อประกันคุณภาพการรักษา

“การตรวจที่บ้านยังไม่ได้รับการปฏิบัติอย่างแพร่หลาย แพทย์แนะนำว่าประชาชนควรไปพบแพทย์เฉพาะทางที่สถานพยาบาลเฉพาะทางก่อน เพื่อให้ได้รับการวินิจฉัยและการรักษาอย่างครบถ้วน การตรวจที่บ้านควรใช้เฉพาะเมื่อจำเป็นจริงๆ เพื่อให้การรักษาต่อเนื่องและหลีกเลี่ยงไม่ให้โรครุนแรงจนต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล” ดร.ซอนกล่าว

วิลโลว์

ที่มา: https://tuoitre.vn/khi-nao-kham-chua-benh-o-tuyen-cuoi-duoc-chi-tra-bao-hiem-y-te-20250708215211985.htm