การตรวจและรักษาผู้ป่วยนอก การตรวจตามคำร้องขอยังคงได้รับความคุ้มครองจากประกันสุขภาพ

ล่าสุดรัฐบาลได้ประกาศใช้พระราชกฤษฎีกาฉบับที่ 188/2025/ND-CP โดยให้รายละเอียดแผนงานการดำเนินการและอัตราสิทธิประโยชน์สำหรับผู้เอาประกันภัยสุขภาพเมื่อเข้ารับการตรวจและรักษาพยาบาลผู้ป่วยนอก และการตรวจและรักษาพยาบาลตามคำขอตามกฎหมายว่าด้วยประกันสุขภาพ พ.ศ. 2567

พระราชกฤษฎีกาฉบับที่ 188 ขยายสิทธิของบุคคลที่ใช้ประกัน สุขภาพ ในการตรวจและรักษาพยาบาลอย่างมีนัยสำคัญ (ภาพ: DO THOA)

การเปลี่ยนแปลงเหล่านี้ช่วยเพิ่มสิทธิประโยชน์ให้กับผู้เข้าร่วมประกันสุขภาพอย่างมาก โดยเฉพาะผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยที่ใช้บริการตามความต้องการ

เมื่อเทียบกับก่อนหน้านี้ เมื่อยังไม่มีพระราชกฤษฎีกา 188 ผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาแบบผู้ป่วยนอกโดยสมัครใจที่โรงพยาบาลประจำจังหวัดหรือโรงพยาบาลกลาง (โดยไม่มีใบส่งตัว) จะไม่ได้รับการชำระค่าใช้จ่ายผู้ป่วยนอกจากกองทุนประกันสุขภาพ ยกเว้นในบางกรณีที่เป็นการรักษาฉุกเฉินหรือการรักษาแบบผู้ป่วยในที่โรงพยาบาลของโรงพยาบาลระดับอื่น (เช่น กองทุนประกันสุขภาพจ่ายเพียง 40% ของค่าใช้จ่ายผู้ป่วยในที่โรงพยาบาลกลางตามกฎหมายว่าด้วยประกันสุขภาพ พ.ศ. 2557) ซึ่งหมายความว่าผู้ป่วยนอกในระดับอื่นจะต้องชำระค่าใช้จ่ายทั้งหมดด้วยตนเอง

อย่างไรก็ตาม ตามระเบียบใหม่ ผู้ป่วยมีสิทธิได้รับสิทธิประโยชน์ดังต่อไปนี้ ระเบียบใหม่กำหนดให้ตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม 2568 เป็นต้นไป เมื่อตรวจและรักษาผู้ป่วยนอกที่สถานพยาบาลตรวจและรักษาขั้นพื้นฐานที่มีคะแนนต่ำกว่า 50 คะแนน หรือจัดอยู่ในประเภทพื้นฐานชั่วคราว ผู้เข้าร่วมโครงการประกันสุขภาพจะได้รับเงินสวัสดิการจากกองทุนประกันสุขภาพ 100% ยกเว้นสถานพยาบาลตรวจและรักษาขั้นพื้นฐานที่หน่วยงานที่เกี่ยวข้องกำหนดให้เป็นระดับจังหวัดหรือส่วนกลางก่อนวันที่ 1 มกราคม 2568

ตั้งแต่วันที่ 1 กรกฎาคม พ.ศ. 2569 เป็นต้นไป เมื่อการตรวจรักษาผู้ป่วยนอก ณ สถานพยาบาลตรวจรักษาพื้นฐาน ได้คะแนนตั้งแต่ 50 คะแนน แต่ต่ำกว่า 70 คะแนน ผู้เข้าร่วมโครงการประกันสุขภาพจะได้รับเงินสมทบกองทุนประกันสุขภาพร้อยละ 50

ตั้งแต่วันที่ 1 กรกฎาคม 2569 เป็นต้นไป เมื่อตรวจและรักษาผู้ป่วยนอก ณ สถานพยาบาลตรวจและรักษาพยาบาลพื้นฐานที่ก่อนวันที่ 1 มกราคม 2568 ได้รับการกำหนดให้เป็นระดับจังหวัดหรือส่วนกลาง หรือเทียบเท่าระดับจังหวัดหรือส่วนกลาง ผู้เข้าร่วมประกันสุขภาพจะได้รับเงินสวัสดิการจากกองทุนประกันสุขภาพร้อยละ 50

ตั้งแต่วันที่ 1 กรกฎาคม พ.ศ. 2569 เป็นต้นไป ในการตรวจและรักษาผู้ป่วยนอก ณ สถานพยาบาลเฉพาะทางที่หน่วยงานที่เกี่ยวข้องกำหนดเป็นระดับจังหวัดก่อนวันที่ 1 มกราคม พ.ศ. 2568 ตามหลักเกณฑ์ในข้อ 5 วรรค 4 มาตรา 22 แห่งพระราชบัญญัติประกันสุขภาพ ผู้เข้าร่วมโครงการประกันสุขภาพจะได้รับเงินอุดหนุนจากกองทุนประกันสุขภาพร้อยละ 50 ของระดับสิทธิประโยชน์

บทบัญญัติใหม่ในพระราชกฤษฎีกาฉบับที่ 188 ได้ขยายสิทธิประโยชน์ของผู้ที่เข้ารับการตรวจและการรักษาพยาบาลอย่างมีนัยสำคัญ (โดยเฉพาะการตรวจผู้ป่วยนอกนอกพื้นที่ที่กำหนดและการตรวจบริการ) ขณะเดียวกันก็ชี้แจงหลักการของสิทธิประโยชน์เพื่อคุ้มครองสิทธิอันชอบธรรมของผู้เข้าร่วมโครงการได้ดียิ่งขึ้น

การตรวจสุขภาพและการรักษาตามความต้องการก็ครอบคลุมโดยประกันสุขภาพเช่นกัน

พระราชกฤษฎีกาฉบับที่ 188 ระบุระดับสิทธิประโยชน์ของผู้เข้าร่วมประกันสุขภาพที่เข้ารับการตรวจสุขภาพและการรักษาตามคำขออย่างชัดเจน

โดยเฉพาะผู้ที่มีบัตรประกันสุขภาพที่ไปตรวจรักษาตามที่ร้องขอ จะได้รับเงินจากกองทุนประกันสุขภาพจ่ายค่าตรวจรักษาพยาบาลส่วนหนึ่งตามขอบเขตสิทธิประโยชน์และระดับสิทธิประโยชน์ตามกฎหมายว่าด้วยประกันสุขภาพ

ส่วนต่างระหว่างค่าบริการตรวจสุขภาพและการรักษาพยาบาลตามที่ร้องขอและค่าบริการที่ชำระโดยกองทุนประกันสุขภาพนั้น ผู้ป่วยจะต้องชำระให้แก่สถานพยาบาลตรวจสุขภาพ

สถานพยาบาลมีหน้าที่รับผิดชอบในการดูแลทรัพยากรบุคคลและสภาพวิชาชีพ เปิดเผยค่าใช้จ่ายที่ผู้ป่วยต้องจ่ายนอกเหนือจากขอบเขตของสิทธิประโยชน์และสิทธิประโยชน์ประกันสุขภาพ ส่วนต่างของค่าใช้จ่าย และต้องแจ้งให้ผู้ป่วยทราบล่วงหน้า

ก่อนหน้านี้ ประกันสุขภาพไม่ได้ครอบคลุมค่าใช้จ่ายสำหรับบริการแบบออนดีมานด์เลย ผู้ป่วยที่เลือกใช้บริการตามที่ต้องการ (เช่น พบแพทย์หรือเข้าห้องบริการ) จะต้องชำระเต็มจำนวนเอง และประกันสุขภาพครอบคลุมเฉพาะบริการที่อยู่ในรายการมาตรฐานเท่านั้น ปัจจุบัน กฎระเบียบใหม่อนุญาตให้ประกันสุขภาพครอบคลุมค่าใช้จ่ายตามขอบเขตของสิทธิประโยชน์ได้ แม้จะใช้บริการแบบออนดีมานด์ก็ตาม

การเพิ่มนโยบายนี้ถือเป็นการขจัด “ช่องว่าง” ในสิทธิประโยชน์ ช่วยให้ผู้ป่วยมีทางเลือกที่ยืดหยุ่นมากขึ้น และปรับปรุงสิทธิประโยชน์ของบัตรประกันสุขภาพให้เหมาะสมที่สุด

มีข้อกังวลสำคัญประการหนึ่งที่ประชาชนมักกังวลเมื่อใช้บริการตรวจสุขภาพแบบออนดีมานด์ คือ สิทธิประโยชน์ประกันสุขภาพจะถูกนำไปใช้อย่างไร? แพทย์ผู้เชี่ยวชาญ 2 ทรัน ไท ซอน รองหัวหน้าแผนกวางแผนทั่วไป โรงพยาบาลบั๊กไม กล่าวว่า โดยหลักการแล้ว เมื่อผู้ป่วยใช้บริการตรวจสุขภาพแบบออนดีมานด์ ประกันสุขภาพจะจ่ายค่าใช้จ่ายดังนี้: ส่วนที่ประกันสุขภาพครอบคลุม: กองทุนประกันสุขภาพจะจ่ายค่าใช้จ่ายภายในขอบเขตของสิทธิประโยชน์ (ค่ารักษาพยาบาล ค่าบริการทางเทคนิค ค่าเตียง ฯลฯ) ตามราคาที่ประกันสุขภาพกำหนด

ผู้ป่วยชำระเงินเอง: ผู้ป่วยจะชำระเงินส่วนต่างระหว่างราคาบริการที่ร้องขอและราคาที่บริษัทประกันสุขภาพกำหนด

เพื่อให้คนเข้าใจง่ายขึ้น ดร.ซอนได้ยกตัวอย่างค่าธรรมเนียมการตรวจโดยเฉพาะ ดังนี้ ค่าธรรมเนียมการตรวจตามระเบียบประกันสุขภาพที่โรงพยาบาลบั๊กไมคือ 50,600 ดองต่อครั้ง

ค่าใช้จ่ายในการตรวจตามนัด (เช่น การตรวจระดับปริญญาโทหรือผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทาง I) อยู่ที่ 300,000 ดอง/ครั้ง ในกรณีนี้ ผู้ป่วยจะต้องชำระส่วนต่าง: 300,000 ดอง - 50,600 ดอง = 249,400 ดอง

สำหรับยอดเงินคงเหลือ 50,600 ดอง กองทุนประกันสุขภาพจะยังคงจ่ายตามระดับสิทธิประโยชน์ในบัตรประกันสุขภาพของผู้ป่วย (เช่น ระดับสิทธิประโยชน์คือ 80%, 95% หรือ 100%) ผู้ป่วยต้องร่วมจ่ายเฉพาะส่วนที่เหลือ (ถ้ามี)

“ในส่วนของยา ไม่มีแนวคิดเรื่อง ‘ยาตามสั่ง’ หากยาอยู่ในรายการยาที่อยู่ในความคุ้มครองของกองทุนประกันสุขภาพ ผู้ป่วยจะได้รับสิทธิประโยชน์ครบถ้วนตามระเบียบ ไม่ว่ายานั้นจะอยู่ในความคุ้มครองของประกันสุขภาพหรือยาตามสั่งก็ตาม” ดร.ซอน กล่าวเน้นย้ำ

โดโธ

ที่มา: https://nhandan.vn/kham-chua-benh-ngoai-tru-kham-theo-yeu-cau-van-duoc-thanh-toan-bao-hiem-y-te-post901722.html