Fraude à l'assurance : de graves conséquences

La fraude à l’assurance est un acte de fraude intentionnel, destiné à obtenir un profit illégal.

Les cas de fraude à l'assurance sont en augmentation au Vietnam - Illustration : TTC

La fraude à l'assurance est en hausse

Un représentant de l'Association vietnamienne des assurances a déclaré que le problème des profits excessifs dans le secteur de l'assurance-vie existe depuis de nombreuses années. Cependant, on observe récemment une augmentation du nombre et de la sophistication des méthodes de mise en œuvre.

De nombreux projets modèles ont été élaborés, avec une valeur d’alerte élevée.

Le secteur des assurances a également été témoin de nombreux cas de fraude sophistiqués, entraînant de graves conséquences sur la santé et la vie des participants à l’assurance.

Selon les données du marché vietnamien de ces dernières années, la fraude à l'assurance ne s'arrête pas au calcul d'un individu mais implique également la participation de nombreuses personnes, voire de tout un réseau, comprenant : les clients, les agents d'assurance, le personnel médical ...

Le Dr Le Dat Chi, directeur du département des finances de l'Université d'économie de Ho Chi Minh-Ville, a déclaré que de nombreuses personnes qui participent à l'assurance dans l'intention d'en tirer profit ne prévoient souvent pas les graves conséquences auxquelles elles seront confrontées.

Notamment : « Atteinte à la santé et à la vie. Obligation de restituer l'argent volé à la compagnie d'assurance. Être condamné à une amende, à des poursuites et à une lourde peine de prison. Perdre la réputation et l'honneur de la famille… », a analysé le Dr Le Dat Chi.

Une coopération interdisciplinaire est nécessaire

La fraude à l'assurance-vie est en hausse au Vietnam - Photo : TTO

Selon le Département de surveillance et de gestion des assurances ( ministère des Finances ), les agences de gestion de l'État ont mis en œuvre des solutions et des sanctions pour gérer et limiter la fraude à l'assurance.

Cependant, la base de données nationale vietnamienne n'est pas encore synchronisée et la base de données démographique n'est pas reliée aux données médicales, ce qui crée des failles dans la fraude à l'assurance. Il n'existe aucune donnée sur les examens médicaux et l'historique des traitements des assurés, sur l'historique des recours à l'assurance maladie, ni sur les services d'examens et de traitements médicaux des établissements médicaux à l'échelle nationale.

Les représentants de l'Association vietnamienne des assurances ont déclaré que le soutien actif des agences de gestion de l'État joue un rôle particulièrement important dans la prévention de la fraude à l'assurance et des profits excessifs. Par conséquent, le secteur des assurances espère que l'État achèvera bientôt la création d'une base de données commune du secteur et établira des mécanismes et des bases juridiques.

À partir de là, les informations peuvent être consultées pour servir les objectifs suivants : évaluation, émission de contrats et règlement des prestations d'assurance, vérification, enquête sur les signes de fraude, prévention de la fraude et du profit des assurances maladie et des assurances commerciales.

Une affaire de fraude à l'assurance et de création d'une fausse scène d'accident ferroviaire a été poursuivie par l'agence d'enquête - Photo : TH.HOANG

Parallèlement, la compagnie d'assurance recommande au ministère de la Santé et aux hôpitaux de renforcer les procédures et réglementations relatives aux examens et traitements médicaux. Il faut s'assurer que les dossiers médicaux mentionnent la bonne maladie, qu'ils concernent de vrais patients et que les informations réelles des patients correspondent aux informations personnelles figurant dans les dossiers médicaux.

À l'avenir, l'association et les compagnies d'assurance membres collaboreront plus étroitement et de manière proactive pour prévenir la fraude à l'assurance. Rechercher et mettre en œuvre des solutions : création de listes noires et d'alertes concernant les établissements médicaux, le personnel médical, les groupes de maladies, les zones et les types de produits exposés à la fraude et aux profits excessifs, partage des résultats d'enquête, détection des méthodes et astuces de fraude, etc.

Actuellement, de nombreuses compagnies d'assurance-vie investissent dans la mise en place d'un processus permettant aux évaluateurs d'identifier les cas suspects et les documents présentant des signes de falsification. L'examen des dossiers de sinistres suspects et l'enquête approfondie sont effectués. L'utilisation de la technologie pour identifier les dossiers et aider les évaluateurs à les traiter de manière appropriée…

Lors de l’examen et de la vérification, les entreprises doivent garantir la transparence et l’équité, à la fois pour prévenir et mettre fin à la fraude à l’assurance et pour servir pleinement et rapidement les intérêts des véritables clients.

Source : https://tuoitre.vn/truc-loi-bao-hiem-hau-qua-nghiem-trong-20241223164516932.htm