Conditions pour une couverture d'assurance maladie à 100 % en cas de participation depuis plus de 5 ans

M. Dinh souffrait d'un mal de gorge et s'est rendu dans une clinique générale (affiliée à l'assurance maladie). Le médecin a prescrit une endoscopie et M. Dinh a dû payer 220 000 VND.

M. Dinh a demandé : « Je suis affilié à une assurance maladie depuis plus de 5 ans et j'ai droit à une prise en charge à 100 % des frais d'examen et de traitement médicaux. Puis-je savoir si la clinique me facture les services d'endoscopie comme indiqué ci-dessus ? Est-ce exact ? »

Les établissements privés d’examen et de traitement médicaux ont le droit de décider du prix des services d’examen et de traitement médicaux (Illustration : Truong Thinh).

La Sécurité sociale vietnamienne a déclaré que, conformément aux dispositions de la loi sur les examens et traitements médicaux, les établissements privés d'examens et de traitements médicaux sont libres de décider et doivent déclarer et afficher publiquement les prix des services d'examens et de traitements médicaux. Par ailleurs, les patients affiliés à l'assurance maladie sont tenus de payer les frais d'examens et de traitements médicaux au-delà du cadre des prestations, conformément aux dispositions de la loi sur l'assurance maladie.

Ainsi, dans le cas de M. Dinh, qui a droit à 100 % du coût de l'examen et du traitement de l'assurance maladie lorsqu'il se rend dans une clinique privée pour un examen et un traitement, et qui a entièrement accompli les procédures d'examen et de traitement de l'assurance maladie (présentation de la carte d'assurance maladie et d'une pièce d'identité avec photo), la caisse d'assurance maladie paiera entièrement le coût de l'examen et du traitement de l'assurance maladie dans le cadre des prestations d'assurance maladie.

Toutefois, les patients doivent payer les frais hors du champ des prestations d'assurance maladie (le cas échéant) et la différence entre le prix des services d'examen et de traitement médicaux de l'assurance maladie payés par la caisse d'assurance maladie et le prix des services d'examen et de traitement médicaux déclarés par les établissements d'examen et de traitement médicaux privés.

L'agence d'assurance a également noté que le droit au paiement à 100 % des frais d'examen et de traitement médicaux pour les participants à l'assurance maladie pendant 5 années consécutives est conditionnel.

En plus de certains groupes participant à l'assurance maladie payée par le budget de l'État, le soutien de contribution donne droit à une assurance maladie couvrant 95% à 100% des frais d'examen et de traitement médicaux, les autres groupes ne sont couverts que par une assurance maladie couvrant 80% des frais d'examen et de traitement médicaux.

Ces groupes ont néanmoins toujours la possibilité de bénéficier d'une prise en charge à 100 % des frais d'examen et de traitement médicaux par l'assurance maladie lorsqu'ils remplissent 2 conditions.

Premièrement, la personne doit avoir participé à une assurance maladie pendant au moins 5 années consécutives (à partir du moment où la personne participe à une assurance maladie jusqu'au moment de l'examen médical et du traitement).

Deuxièmement, le montant de la quote-part pour les frais d’examen et de traitement médicaux au cours de l’année est supérieur à 6 mois de salaire de base (calculé à partir du moment de la participation à l’assurance maladie pendant 5 années consécutives).

C'est-à-dire qu'au cours de l'année, à partir du moment où le montant de la quote-part pour les frais d'examen et de traitement médicaux d'une personne participant à l'assurance maladie pendant 5 années consécutives est supérieur à 6 mois de salaire de base (10,8 millions de VND), la caisse d'assurance maladie paiera 100 % des frais d'examen et de traitement médicaux jusqu'à la fin de l'année.

Source : https://dantri.com.vn/an-sinh/dieu-kien-duoc-bao-hiem-y-te-chi-tra-100-khi-tham-gia-tren-5-nam-20240524134913869.htm