Hält sich die Versicherungsgesellschaft an die Regeln, wenn sie die Zahlung der Versicherung aufgrund einer „alten Erkrankung“ verweigert?

Der Kunde hatte einen kombinierten Personenversicherungsvertrag mit einer großen Versicherungsgesellschaft. Er hatte sich kürzlich einer Vitrektomie unterzogen, doch die Versicherung weigerte sich, die Kosten zu übernehmen, da er an einer „alten Krankheit“ litt.

Eine Augenoperation für einen Patienten – Foto: eyemantra.in

Gegenüber Tuoi Tre Online sagte Herr QTĐ. in Vinh Long , dass er im Jahr 2024 mit einer großen Versicherungsgesellschaft einen Vertrag zur Nutzung des „Human Insurance“-Dienstes unterzeichnet habe, der vom 1. März 2024 bis zum 1. März 2025 gültig sei.

Anfang Januar 2025 ging er ins Krankenhaus und bei ihm wurde eine „Linksaugenabweichung“ diagnostiziert, die eine Behandlung mittels Vitrektomie erforderte. Die Behandlung kostete mehr als 20 Millionen VND.

Nach der Operation schickte er einen Brief mit Dokumenten, in dem er das Unternehmen aufforderte, die Versicherungssumme zu zahlen, doch das Unternehmen lehnte ab.

Als Grund gaben sie an, dass ich vor zehn Jahren eine Kataraktoperation hatte, eine Erkrankung, die sich vor Abschluss des Versicherungsvertrags entwickelt hatte. Diese erneute Operation sei eine Wiederholung der vorherigen Behandlung. Ich bin sehr verärgert, weil diese Bedingungen im Versicherungsvertrag nicht aufgeführt sind. Ich habe die Versicherung erneut kontaktiert, um das Thema zu besprechen, aber sie beharrten darauf, dasselbe zu sagen“, sagte er.

„Die Berater der Kanzlei haben den Kunden zunächst nicht umfassend informiert und ihm nicht klar erklärt, welche Fälle nicht versichert sind. Was muss ich nun tun, um meine Rechte wahrzunehmen?“, fragte sich Herr D.

Laut Rechtsanwalt Tao Van Dung (Anwaltskammer Ho-Chi-Minh-Stadt) müssen Versicherungsverträge gemäß den Vorschriften schriftlich abgeschlossen werden. Als Nachweis für den Abschluss eines Versicherungsvertrags gelten der Vertrag, die Versicherungsbescheinigung, der Versicherungsantrag oder andere gesetzlich vorgeschriebene Formulare.   (Artikel 18 des Gesetzes über das Versicherungsgeschäft)   08/2022/QH15 vom 16. Juni 2022).

Aus der Bescheinigung, die die Versicherung Herrn D. aushändigte, ging somit hervor, dass zwischen ihm und der Versicherung ein Vertrag zustande gekommen war.

Zu den Verantwortlichkeiten und Rechtsfolgen bei Verletzung der Auskunftspflicht:

- Beim Abschluss eines Versicherungsvertrages ist das Versicherungsunternehmen oder die Niederlassung eines ausländischen Nichtlebensversicherungsunternehmens dafür verantwortlich, dem Versicherungsnehmer vollständige und richtige Informationen zum Versicherungsvertrag zu geben und ihm die Versicherungsbedingungen zu erläutern.

Der Versicherungsnehmer ist verpflichtet, der Versicherungsgesellschaft bzw. der Zweigstelle einer ausländischen Schadenversicherungsgesellschaft vollständige und wahrheitsgemäße Angaben zum versicherten Gegenstand zu machen.

- Wenn ein Versicherungsunternehmen oder eine Zweigstelle eines ausländischen Nichtlebensversicherungsunternehmens seiner Informationspflicht vorsätzlich nicht nachkommt oder Wenn der Versicherte beim Abschluss eines Versicherungsvertrages falsche Angaben macht, hat er das Recht, vom Versicherungsvertrag zurückzutreten und die gezahlte Versicherungsprämie zurückzuerhalten.

Versicherungsunternehmen und Zweigstellen ausländischer Nichtlebensversicherungsunternehmen müssen etwaige Schäden des Versicherungsnehmers ersetzen (Artikel 22 des Gesetzes über das Versicherungsgeschäft). 08/2022/QH15 vom 16. Juni 2022).

Nach den Angaben von Herrn D. entspricht der unterzeichnete Vertrag den mit der Entscheidung 1420/2012/QD/TGĐ – BHBV vom 9. Mai 2012 erlassenen Bestimmungen zur Personenversicherung. Da dem Vertrag diese Entscheidung jedoch nicht beigefügt ist, fehlen diesem Vertrag formal die Inhalts- und Durchsetzungsbestimmungen.

In der Mitteilung über die Ablehnung der Entschädigung wurden unterdessen die nicht durch die Versicherung gedeckten Ausschlüsse gemäß Artikel 8, Absatz 3, Beschluss 1420/2012/QD/TGĐ – BHBV vom 9. Mai 2012 aufgeführt.

Somit gibt es im Fall von Herrn D zwei Situationen:

- Wenn das Unternehmen bei der Unterzeichnung des Versicherungsvertrags umfassende Informationen bereitgestellt und die Versicherungsbedingungen und -ausschlüsse gemäß der Entscheidung 1420/2012/QD/TGĐ – BHBV vom 9. Mai 2012 erläutert hat und Sie sich in einem in Artikel 8, Absatz 3 der Entscheidung 1420/2012/QD/TGĐ – BHBV vom 9. Mai 2012 genannten Fall befinden (nicht durch die Versicherung gedeckte Ausschlüsse), wird Ihnen keine Versicherung ausgezahlt.

- Wenn Sie keine vollständigen Informationen und Erläuterungen zu den Versicherungsbedingungen und -ausschlüssen gemäß Beschluss 1420/2012/QD/TGĐ – BHBV vom 9. Mai 2012 erhalten haben oder das Unternehmen schriftlich um Auskunft gebeten haben, das Unternehmen auf Ihre Aufforderung jedoch nicht reagiert hat, hat das Unternehmen seine Informationspflicht verletzt.

Herr D. kann bei einem zuständigen Gericht eine Zivilklage einreichen und die Aufhebung des Versicherungsvertrages, die Rückzahlung der gezahlten Versicherungsprämie sowie Schadensersatz verlangen.

Verwaltungssanktionen:  

Werden von einem Versicherungsunternehmen keine vollständigen Informationen bereitgestellt und die Bedingungen und Ausschlüsse der Versicherung nicht erläutert, wird eine Verwaltungsstrafe mit einer Geldbuße von bis zu 100 Millionen VND verhängt.

Abhilfemaßnahmen:

- Obligatorische Bereitstellung von Dokumenten an den Versicherungsnehmer beim Abschluss von Versicherungsverträgen, deren Gültigkeit zum Zeitpunkt der Feststellung des Verstoßes noch nicht abgelaufen ist.

- Den Versicherungsnehmer dazu zwingen, dem Versicherungsnehmer die Versicherungsleistungen, Haftungsausschlussklauseln sowie Rechte und Pflichten des Versicherungsnehmers aus Versicherungsverträgen, die zum Zeitpunkt der Feststellung des Verstoßes noch nicht abgelaufen sind, klar und vollständig zu erläutern (Artikel 16 des Dekrets 174/2024/ND-CP vom 30. Dezember 2024).

Quelle: https://tuoitre.vn/tu-choi-tra-bao-hiem-vi-benh-cu-phat-sinh-cong-ty-bao-hiem-co-choi-dung-luat-20250227181904474.htm