Der oben beschriebene seltene Vorfall ereignete sich mit einer über 20-jährigen schwangeren Frau in Auckland, der Hauptstadt Neuseelands. Der Vorfall wurde laut The Guardian von der neuseeländischen Gesundheits- und Behindertenbeauftragten Morag McDowell in einem am 4. September veröffentlichten Untersuchungsbericht beschrieben.
Wunddilatator/Wundverschlussgerät
THE GUARDIAN-BILDSCHIRMFOTO
Bei der Frau wurde 2020 im Auckland City Hospital ein Kaiserschnitt durchgeführt. Allerdings blieb ein Instrument namens Alexis-Retraktor in ihrer Bauchhöhle zurück.
Dem Untersuchungsbericht zufolge wurde nach einem Kaiserschnitt ein Instrument zum Erweitern und Verschließen eines chirurgischen Schnitts im Bauchraum zurückgelassen. Ein extrem großes Instrument, etwa so groß wie eine „Platte“, das zum Verschließen eines 17 Zentimeter langen Schnitts gedacht war, konnte auf Röntgenaufnahmen nicht entdeckt werden.
Dies führte dazu, dass die Frau unter anhaltenden Bauchschmerzen litt, bis das Gerät bei einer Computertomographie zufällig entdeckt wurde. Erst 2021, etwa 18 Monate nach der ersten Operation und mehreren Arztbesuchen, wurde das Gerät operativ entfernt.
Mutter und Baby während eines Kaiserschnitts
ILLUSTRATIONSFOTO: REUTERS
Dem Bericht zufolge waren an der Operation im Jahr 2020 insgesamt elf medizinische Fachkräfte beteiligt, darunter Chirurgen, Hebammen, Anästhesisten und Krankenschwestern. Die Anzahl der eingesetzten Instrumente wurde jedoch unterschätzt. Der Bericht stellte fest, dass dieser Vorfall einem anderen Fall in der gleichen Region ähnelte, und empfahl eine Anpassung der Richtlinien zur Zählung medizinischer Geräte.
Der Auckland Regional Public Health Service, der das Auckland City Hospital betreibt, bestritt zunächst jegliches Fehlverhalten, entschuldigte sich später aber für den Vorfall mit der Patientin und die Auswirkungen auf die Mutter und ihre Familie. Der Vorfall wurde überprüft und Systeme und Prozesse wurden verbessert, um ähnliche Vorfälle zu verhindern.
Kommissarin McDowell sagte, die an der Operation Beteiligten seien aufrichtig besorgt und bedauerten den Vorfall. Sie kritisierte auch die ursprüngliche Stellungnahme der Gesundheitsbehörde scharf. Man könne leicht zu dem Schluss kommen, dass das Zurücklassen eines chirurgischen Instruments im Körper einer Person nicht dem erwarteten Pflegestandard entspreche.
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