30秒の映画からマイクロ切開まで、ベトナムは世界に手を差し伸べる

（ダン・トリ） - 現在、ベトナムは、胆管嚢胞の治療に単孔腹腔鏡手術が成功したと報告している世界2カ国のうちの1つである。

2011年、ある会議で中国人医師が単穴腹腔鏡下総胆管嚢胞手術の一部を示す30秒のビデオクリップを公開し、セントポール総合病院副院長のトラン・ゴック・ソン准教授（当時は国立小児病院に勤務）や多くの国の医療専門家を驚かせた。当時、欧州の大規模医療施設でさえ腹部の3分の2を覆う切開を行う開腹手術を行わなければならなかったのに対し、指の長さの単一切開で総胆管嚢胞を治療できたのはこれが初めてだった。そのわずか1年後、ベトナムが世界初の単穴腹腔鏡下総胆管嚢胞手術の成功を報告した。それから10年で、外科治療が必要となる小児の肝胆道疾患の中で最も多い疾患である約300人の小児が、この先進的な技術を用いて手術を受けた。ベトナムは、胆管嚢胞の治療にシングルポート腹腔鏡手術の成功例を報告した世界で2カ国のうちの1つです。トラン・ゴック・ソン准教授が説明するように、ベトナムが世界の医療の舞台に名を刻むまでの道のりは、何世代にもわたる外科医によって築き上げられた腹腔鏡手術の確固たる基盤の上に始まり、患者が最小限の負担で可能な限り速やかに回復し、「まるで手術を受けていないかのような手術」を受けられるようにしたいという願いから発展してきました。

オーストラリア人家族が娘をベトナムに連れてきて手術を受けさせたという事実は、多くの人々を驚かせました。内科医がこの手術法の世界的権威者だったと知った時、人々はさらに驚きました。ご自身の名を世に知らしめたこの手術法に、どのように関わるようになったのか教えていただけますか？トラン・ゴック・ソン准教授：まず、ベトナムの医療分野は、主に経済状況のせいで現代技術が遅れているかもしれませんが、ベトナムの医師たちの技術と頭脳は先進国の医師たちに劣っていません。一般的に、小児の内視鏡手術に関しては、ベトナムは世界的に非常に有名です。ベトナムにおける小児内視鏡手術開発の先駆者は、グエン・タン・リエム教授（元国立小児病院院長）です。90年代後半、リエム教授は小児科に腹腔鏡手術を適用し始めました。2000年代初頭までに、この分野は目覚ましい発展を遂げ、遅れていたにもかかわらず、ベトナムを世界のトップに押し上げました。私はこのような医療分野で育ったことは幸運でしたが、さらに幸運だったのは、グエン・タン・リエム教授が私の先生でもあったことです。2011年にリエム教授と一緒に国際医学会議に出席した際、総胆管嚢胞を治療する単孔腹腔鏡手術に関するビデオクリップにすぐに感銘を受け、この技術をベトナムに持ち帰りたいと思いました。当時、そして現在に至るまで、ヨーロッパや米国を含む多くの国では、総胆管嚢胞の治療には依然として開腹手術が適応されています。小児にとって、手術は大きなトラウマとなります。腹腔の2/3を切開し、多くの筋肉を切断することは非常に痛みを伴い、回復に時間がかかり、合併症のリスクも高まる可能性があります。当時のベトナムでは、従来の腹腔鏡手術が小児の総胆管嚢胞の治療に成功していました。ベトナムを世界で3番目にこの技術の適用に成功した国にしたのはリエム教授でした。総胆管囊胞の外科的治療において、開腹手術は多くの手技を要する、難しく複雑な手術です。例えば、胆嚢を摘出した後、拡張した総胆管を囊胞状に切開し、さらに拡張した総胆管を囊胞状に切開し、腸管を上部の総肝管に再接続して胆汁を採取する必要があります。従来の腹腔鏡手術による総胆管囊胞の治療は、数センチの切開創が4箇所で済む開腹手術と比べて大きな進歩です。内視鏡による切開創を1箇所に抑えられるようになったことは、この疾患の治療における新たな進歩と言えるでしょう。

胆管嚢胞治療のための単孔腹腔鏡手術が発表されてから10年以上が経ちましたが、なぜベトナムだけがこの技術を習得したのでしょうか？トラン・ゴック・ソン准教授：単孔腹腔鏡手術全般、そして胆管嚢胞治療のための単孔腹腔鏡手術は、従来の腹腔鏡手術よりもはるかに困難な道のりであることは間違いありません。私たちは皆、手術を行う際には、操作しやすいように手に角度をつける必要があることを知っています。また、手術を行う際には、器具同士が接触しないようにすることで、操作性が向上します。しかし、「入口」が一つしかない場合、器具はほぼ平行に配置されます。そのため、手は拘束され、手術は特に困難になります。このように狭い空間では、手による操作は慎重に計算され、ミリメートル単位の精度を達成する必要があります。わずか数ミリメートルの誤差でも、器具同士が接触して引っかかってしまいます。例えば、従来の腹腔鏡手術では、切除手術の方が再建手術よりも簡単な場合が多いのです。例えば、胆嚢摘出は胆道再建よりもはるかに簡単です。従来の腹腔鏡手術における吻合術は、高度なスキルを持つ外科医を必要とします。一方、単孔式腹腔鏡手術では吻合術ははるかに困難であり、最も困難な課題の一つです。

縫合する際、針は縫合位置に対して垂直に当てなければなりません。しかし、先ほどもお話ししたように、単孔内視鏡の器具は平行に当てなければなりません。そのため、一針一針縫合には医師の高い集中力と長年の経験が求められます。2009年以降、一部の研究者が成人に対する単孔内視鏡を導入しました。しかし、この技術の習得と開発は容易ではありません。そのため、今日まで単孔内視鏡は世界的に普及していません。当院でも、多くの海外の医療団がこの技術を学びに来ていますが、実臨床への導入率は高くありません。胆管囊腫の治療における単孔内視鏡については、まだ研究を完了し、実用化している施設はありません。なぜ、非常に困難だと知りながら、この道を選んだのですか？トラン・ゴック・ソン准教授：ベトナムは胆管囊腫の内視鏡検査において世界をリードする国です。世界でできるのに、ベトナムでできない理由はないですよね？これは、私が初めてこの手術を目にした時に自問した問いであり、胆管嚢胞の治療における単孔腹腔鏡手術を習得するまでの道のりで、様々な障害に遭遇するたびに自問自答してきた問いです。この手術は患者さんに大きな利益をもたらします。高価な機器や技術が必要であれば、私たちは何もできませんが、実際には、最大の課題は技術とスキルです。これは練習すれば習得できるものであり、不可能ではありません。では、なぜ挑戦しないのでしょうか？

この技術を習得するまでの道のりは、決して容易なものではなかったのではないでしょうか。特に、すべての「カリキュラム」がたった30秒の「ハイライト」動画だったとしたらなおさらです。トラン・ゴック・ソン准教授：実際、内視鏡検査の基礎をしっかりと身に付けた医師なら、あの短い動画を見るだけで、この手法の考え方をすぐに理解できるはずです。難しいのは、手術の手順を訓練するプロセスと、手術中に発生する個々の問題に対処するための計画を立てることです。内視鏡検査で慣れ親しんだ操作を、全く異なる姿勢と動きで実行するための独自の方法を研究し、学び、まとめるのに長い時間がかかりました。2011年末、国立小児病院の同僚と私は、小児の胆管嚢胞を治療する初の単孔腹腔鏡手術を行いました。困難はまさに最初の段階から始まりました。2つの内視鏡器具がわずか2cmの切開創に「押し込まれて」しまい、操作するたびに器具が接触して引っ張られてしまうのです。連鎖反応として、硬性器具は腹部の空気漏れを引き起こし続けました。

腹腔鏡手術では、腹腔を拡張させて器具の操作を容易にするために、CO2ガスを腹腔内に注入する必要があることに留意することが重要です。器具が挿入されてからわずかの間に、患者さんの腹部は平らになっています。これは従来の腹腔鏡手術では経験したことのない問題です。狭い術野では、器具の操作がさらに困難になります。この手術は、執刀医だけでなく、介助者から麻酔科医まで、チーム全体の強い決意と努力を必要とします。問題があれば、必ず解決します。最初の手術から、それぞれの技術と操作は徐々に洗練されていきました。器具同士がぶつかったり、引っかかったりした場合は、器具の角度を変えたり、臓器への経路を変えたりしました。空気が漏れた場合は、トロカールの位置を調整し、穴の縫合と組み合わせるなど、工夫を凝らしました。手術は約6時間かかり、従来の腹腔鏡手術のほぼ2倍の時間でした。手術は困難で長時間を要しましたが、結果は良好でした。患者さんの経過は早く、回復率も良好で、吻合部縫合不全もありませんでした。この手術の成功は、胆管嚢胞に対する単孔式腹腔鏡手術を習得するための大きな動機であり、出発点となりました。

手術手順は現在のように完成されており、トロカールの位置、器具の衝突を避けるための配置と動き、3つ目の内視鏡器具の代わりに吊り縫合糸を使用する、嚢胞を真ん中で半分に切るのではなく下から上に向かって切るなど、細部に至るまで標準化が求められています。当院ではこれまでに、小児患者様の胆管嚢胞治療において、単孔腹腔鏡手術を300件以上実施してきました。手術時間は6時間から通常の腹腔鏡手術と同等の約3時間に短縮されました。単孔腹腔鏡手術は、総胆管嚢胞の治療にとどまらず、虫垂切除術、胆嚢摘出術、卵巣嚢胞、先天性十二指腸閉塞の治療、部分腎摘出術、非機能性腎摘出術、腹部嚢胞摘出術など、他の多くの疾患の治療にも当院で適用されており、患者に大きな価値をもたらしています。

単孔内視鏡検査を行うために、病院は追加の特殊な機器やツールを使用する必要がありますか？トラン・ゴック・ソン准教授：単孔内視鏡検査についてもう少し詳しくお話ししたいと思います。当院の機器から検査手順に至るまで、世界とは異なる点が数多くあります。つまり、単孔内視鏡検査の習得という目標を達成するために、私たちは世界の同僚とは異なる道を選びました。この道は、ベトナムの機器状況に適合していること、多くの患者が検査を受けられるように治療費を最小限に抑えること、そして最後に、移植と再現が最も容易であることという3つの要素を最適化しています。実際、単孔内視鏡検査の難しさを克服するために、世界中で様々な方法が試みられてきました。多くの施設では、単孔内視鏡検査用の専用ポートを使用しています。しかし、このポートは約400米ドルと高価で、患者にとって追加の経済的負担となります。柔軟性を高めるために、器具を交差させる手法を用いる人もいます。つまり、腹部に挿入する際に右手に持つ器具は左側に、左手に持つ器具は右側に持つことになります。この方法の欠点は、通常の腹腔鏡手術とは全く逆の手順となることです。そのため、操作に慣れて習得するのが非常に難しく、技術移転や再現も困難です。一部の施設では、関節式内視鏡や、著者のように70cm（通常は50cm）の内視鏡を用いた胆管嚢胞治療用の単孔内視鏡など、単孔内視鏡専用の器具を今でも使用しています。しかし、これらの機器は非常に高価です。

当社の方法では、従来の内視鏡検査と同等の機器を使用し、追加投資は不要です。そのため、単孔内視鏡検査のコストは従来の内視鏡検査と比べて増加しません。さらに、手術に使用する器具は従来の内視鏡検査とほぼ同様の三角原理を維持しているため、医師にとってアクセスが容易です。内視鏡手術の経験がある医師であれば、単孔内視鏡検査を20回程度経験するだけで、ほぼ習得できます。

単孔腹腔鏡手術では、医師は患者のへそを切開します。なぜこの特別な「門」を選んだのでしょうか？トラン・ゴック・ソン准教授：単孔腹腔鏡手術は、患者の体への侵襲を最小限に抑えるという目標から生まれました。そのため、へそを内部への侵入経路として選択することで、この目標をさらに達成しやすくなります。2000年頃、自然孔からの腹腔鏡手術が流行しました。例えば、膣から器具を挿入したり、円蓋に穴を開けて腹部に入り、胆嚢などの臓器を切開したりします。もう一つの入口は口です。口から器具を挿入し、胃に穴を開けてさらに深く入ったり、直腸から入ったりします。この方法は、外側に傷跡を残さず、患者の美観を保てることから、かつては人気がありました。しかし、円蓋や胃を穿刺する必要があるため、外傷を引き起こし、合併症も生じます。

私が支持し、実際に実践している2つ目の傾向は、胎児期の自然な開口部、典型的にはへそを通して穿刺することです。へそ自体が傷跡です。へそを切開すると、手術痕はへその傷跡に覆われ、患者さんは「まるで手術を受けていないかのような」状態になります。患者さんにとって、これは大きなメリットです。へそは汚れていて切開しにくい場所であり、痛みや感染症を引き起こしやすいと主張する研究者も少なくありません。しかし、実際の医学的エビデンスは、これが真実ではないことを示しています。最も明確なエビデンスは、へその切開を通して胆管囊腫に対する単孔内視鏡治療を300例以上行った結果です。合併症率はわずか1%で、重篤な合併症や死亡はなく、他の臓器への損傷もありませんでした。これは非常に低い合併症率です。これらの患者さんの6～8年後の追跡調査でも、依然として非常に良好な結果が示されています。また、好ましい条件を整え、この手術法を支援してくださった保健省、ハノイ保健局、病院理事会の指導者の方々にも感謝申し上げます。

オーストラリア人家族が他の先進国と相談した上で、娘の手術の場としてベトナムを選んだという事実は、ベトナムの医療が地域や世界の他の国々と同等のレベルにあることを証明しています。では、医師によると、このような「オーストラリア人家族」がもっとベトナムで診察や治療を受けるためには、何をすべきでしょうか？トラン・ゴック・ソン准教授：私たちは、外国人のニーズを満たす医療サービスの提供が難しいのではないかと心配することがよくあります。しかし実際には、オーストラリア人家族は当院に約1週間滞在し、サービスと経験に非常に満足していました。専門知識の面では、ベトナムの医師のレベルが世界の他の国々と比べて劣っていないと確信しています。特に内視鏡手術や血管インターベンションといった外科分野では、非常に優れた成果を上げており、高い評価を得ています。さらに、伝統医学の分野、特に慢性疾患の治療は、ベトナムの代表的な強みとなっています。私たちは、地域や世界の先進国に匹敵する質の高い治療を提供しながら、費用は非常に安価です。単純に比較すると、保険なしの場合、米国の病院のベッドは1日5,000～6,000米ドル、集中治療室のベッドは14,000～15,000米ドルかかります。

アメリカでは手術に数千ドルから数万ドルかかるのに対し、ベトナムでは数百ドルしかかかりません。一般的に、ベトナムの医療費はアメリカの7～10分の1程度です。シンガポールのような地域諸国と比べると、ベトナムの医療費ははるかに安いです。西洋諸国に住んでいる私の知り合いの多くは、歯科治療を受けるためにベトナムに戻ることを好みます。彼らは皆、ベトナムに戻って楽しみながら歯科治療を受ける方が、海外で受けるよりもはるかに安いと言います。しかし、ベトナムが世界中の患者を惹きつけ、「医療ツーリズム」の目的地となるためには、まだ重要な鍵、つまりマーケティングが欠けています。ベトナムの医師は優秀ですが、それを知っているのは業界関係者や専門家だけです。ベトナムの医療サービスは優れていて、費用も非常に安いのですが、オーストラリアの家族のように実際に治療を受けた患者しか知りません。そして、これらはほんの一握りの、ごく限られたケースに過ぎません。シンガポールと同様に、ベトナムは外国人患者向けに包括的なサービスパッケージを提供することに非常に成功しています。彼らは、困っている外国人患者へのマーケティング専用のチャネルを持ち、患者との窓口として機能しています。AZ：往復送迎、医師との連絡、手術の完了…もう一つの例はベトナムです。潜在顧客を探し出し、フランス人医師をベトナムに呼び寄せて手術を受けさせることに特化したフランス企業が数多くあります。このように、私たちはこれまでも、そしてこれからも、質の高い専門的な仕事を続けていますが、世界中の患者にその優れた仕事を届けるには、医療業界だけでなく、多くの関係者の協力が必要です。准教授、このお話をさせていただき、心から感謝申し上げます。

内容: バオチュン - ミンニャット

デザイン：トゥアン・フイ

Dantri.com.vn 出典