Ketika memutuskan untuk mengajukan klaim asuransi untuk istrinya yang terbaring di tempat tidur, keluarga tersebut terkejut saat mengetahui bahwa agen asuransi telah menyimpan dokumen tersebut selama 5 tahun dan belum menyerahkannya kepada perusahaan.
Pelanggan dibawa oleh keluarganya untuk menjalani pemeriksaan kesehatan, setelah bertahun-tahun menderita stroke dan kelumpuhan - Foto: BONG MAI
Tidak menerima ganti rugi asuransi saat istrinya lumpuh dan terbaring di tempat tidur, setelah dipandu oleh dokter spesialis, keluarga nasabah memutuskan untuk menjalani prosedur klaim asuransi untuk istrinya dan terkejut saat mengetahui bahwa agen asuransi telah memegang dokumen tersebut selama 5 tahun dan tidak menyerahkannya kepada perusahaan.
Perlu diketahui bahwa selama 5 tahun nasabah terbaring di tempat tidur, keluarga nasabah tetap harus membayar premi asuransi normal.
Ketika klaim asuransi ditinjau, perusahaan asuransi menolak mengembalikan premi yang telah dibayarkan keluarga pelanggan selama 5 tahun terakhir.
Agen menahan berkas selama 5 tahun, tidak menyerahkan ke perusahaan asuransi
Pagi-pagi sekali, berdesakan di antara kerumunan orang di Rumah Sakit Nguyen Trai (Distrik 5, Kota Ho Chi Minh), Tuan Hong memegang setumpuk catatan medis, istrinya didorong oleh menantu perempuannya di kursi roda di sampingnya, untuk menanyakan prosedur untuk menilai tingkat kecacatan.
Saat istrinya masuk ke ruangan untuk menemui dokter guna mendapatkan dukungan, Pak Hong bercerita bahwa istrinya terkena stroke 5 tahun yang lalu. Ia lumpuh di sisi kiri tubuhnya, terbaring di tempat tidur, kehilangan ingatan, mulut bengkok, dan gula darahnya tinggi.
Saat itu, keluarga melaporkan penyakit pasien kepada agen asuransi bernama Hoang Anh. Agen ini datang berkunjung dan membawa pulang semua rekam medis pasien. Tak lama kemudian, agen asuransi tersebut memberi tahu bahwa pasien menderita stroke dan tidak akan ditanggung asuransi.
Setelah bertahun-tahun menderita, dengan bimbingan seorang profesional, Tuan Hong baru-baru ini memutuskan untuk menjalani prosedur klaim kompensasi bagi istrinya. Saat itu, Tuan Hong terkejut mengetahui bahwa agensi tersebut telah menyimpan dokumen-dokumen tersebut selama 5 tahun tanpa menyerahkannya kepada perusahaan.
Menurut data yang dihimpun wartawan, dalam perbincangan dengan agen asuransi, Tn. Hong mempertanyakan bahwa saat istrinya pertama kali sakit, ia sudah mengumpulkan rekam medis dan memberikannya, tetapi mengapa agen tersebut tidak menyerahkannya kepada perusahaan asuransi.
Agen tersebut menjelaskan: "Karena saya yang mengirimkannya, tetapi asuransi Anda tidak mencakup penyakit kritis (...), jadi kami tidak mengirimkannya. Itu artinya kami hanya membeli "Ketenangan pikiran seumur hidup"." Percakapan berakhir karena agen tersebut mengatakan dia sedang keluar dan akan menelepon lagi nanti.
Dalam percakapan lain, ia dan putrinya juga bertanya mengapa rekam medis pelanggan tidak "dikirim" kembali ke perusahaan. Agen tersebut memberikan banyak alasan, sebagaimana telah diteliti dan "ditanyakan di atas", karena pelanggan tidak membeli produk sekunder - asuransi kesehatan.
"Butuh bolak-balik, pemeriksaan medis, dan macam-macam," kata agen asuransi itu lalu menegaskan, "Kalau saya bisa, saya akan melakukannya untuk Anda. Itu uang perusahaan." Penjual asuransi itu menambahkan, "Sudah banyak kasus di sini."
Pelanggan mengalami kesulitan dalam klaim asuransi
Menurut penjual asuransi, "selama ada risiko dan uang belum diterima", ia akan bertanggung jawab, lalu mencontohkan kasus di mana seorang nasabah meninggal dunia dan keluarganya menerima santunan asuransi dengan cepat. "Kami telah hidup bersama sejak saat itu," penjual asuransi menegaskan hubungan tersebut, meminta Tuan Hong dan keluarganya untuk percaya padanya.
Penjual asuransi dan istrinya berteman, tidak berpengetahuan, dan lemah dalam profesinya. Saya terpaksa menerima apa yang dikatakan penjual itu, tetapi saya merasa sangat kesal. Karena sakit dan terbaring di tempat tidur, saya tidak hanya tidak mendapatkan kompensasi, tetapi juga harus membayar premi asuransi terus-menerus. Bagaimana mungkin saya bisa tahan, saya sangat marah! Tuan Hong geram.
Setelah bertahun-tahun menjalani perawatan, keberuntungan datang di awal tahun 2024 ketika sang istri berangsur pulih, wajahnya tampak lebih segar. Namun, ia masih lemah, harus menggunakan kursi roda, harus memakai popok untuk buang air kecil, dan sering melupakan orang-orang terkasihnya.
Setelah surat kabar Tuoi Tre melaporkan kejadian tersebut, Perusahaan Asuransi Prudential mengeluarkan surat rujukan kepada Tn. Hong untuk membawa istrinya menjalani pemeriksaan medis. Pada akhir November 2024, 5 tahun setelah kejadian, badan pemeriksaan medis menetapkan bahwa nasabah mengalami cedera fisik sebesar 82%, yang memenuhi syarat untuk menerima santunan cacat total permanen.
Menanggapi surat kabar Tuoi Tre pada pertengahan Desember 2024, Prudential mengatakan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis, perusahaan setuju untuk membayar santunan cacat total tetap kepada nasabah (VND 100 juta).
Dalam percakapan baru-baru ini, agen asuransi tersebut mengatakan bahwa dia menganggap istri Tuan Hong sebagai "saudara perempuan kandungnya", "sedekat darah".
Orang ini mengakui: "Kesalahan saya adalah tidak menyerahkan rekam medis, saya salah, saya mengakui kesalahan saya." Agen asuransi tersebut menyatakan keinginannya untuk segera menyelesaikan masalah ini dengan lancar, "menyelesaikannya" agar ia dapat merayakan Tet. Jika perusahaan listrik terus-menerus menelepon, bisnisnya akan sulit.
Terkait pengaduan bahwa agen asuransi menerima dokumen 5 tahun yang lalu tetapi tidak menyerahkannya kepada perusahaan, yang berdampak pada hak-hak nasabah, Prudential menanggapi surat kabar Tuoi Tre dengan mengatakan: "Perusahaan telah menerima pengaduan tersebut, dan departemen profesional sedang berkoordinasi untuk menyelesaikannya, dengan motto mengutamakan nasabah dan dengan semangat mematuhi ketentuan hukum."
Bapak Hong menjalani prosedur klaim asuransi untuk istrinya yang terkena stroke dan lumpuh selama bertahun-tahun - Foto: BONG MAI
Perusahaan bertanggung jawab jika agen melakukan kesalahan.
Berdasarkan Pasal 128 Undang-Undang Perasuransian Tahun 2022, apabila agen melakukan wanprestasi sehingga menimbulkan kerugian terhadap hak dan kepentingan sah nasabah, maka perusahaan asuransi tetap bertanggung jawab melaksanakan kewajiban sebagaimana yang diperjanjikan dalam perjanjian asuransi yang dibuat oleh agen.
Berdasarkan Pasal 129, agen bertanggung jawab untuk mengganti kerugian perusahaan asuransi atas sejumlah uang yang telah dikompensasi perusahaan kepada nasabah akibat pelanggaran yang dilakukan agen.
Kelumpuhan jangka panjang, perusahaan asuransi menuntut lebih banyak bukti
Setelah 5 tahun kejadian, Prudential baru saja secara resmi memutuskan untuk membayar manfaat asuransi sebesar 100 juta VND kepada istri Tn. Hong (HCMC).
Namun, nasabah juga meminta agar perusahaan mengembalikan premi asuransi sebesar 50 juta VND yang telah dibayarkan selama 5 tahun terakhir beserta bunga yang timbul atas pembayaran tersebut karena nasabah tersebut terkena stroke sejak pertengahan tahun 2019.
Terkait masalah pengembalian dana ini, Prudential menyampaikan bahwa pada saat diskusi, nasabah dan keluarganya menyatakan bahwa nasabah tersebut telah mengalami kelumpuhan berat (terbaring di tempat tidur) sejak tahun 2019.
Namun hingga kini, selain hasil penilaian (dengan keputusan pembayaran di atas), Prudential hanya menerima ringkasan rekam medis yang diambil pada tanggal 7 Juni 2019, yang tidak menjelaskan status cedera nasabah saat keluar dari rumah sakit: tingkat kelumpuhan, atau tingkat kecacatan.
Oleh karena itu, perusahaan akan memberitahukan tentang peninjauan berkas/permintaan tersebut setelah nasabah menyerahkan rekam medis yang lebih rinci kepada Rumah Sakit Thong Nhat pada tahun 2019. Di sisi lain, perusahaan "juga akan berupaya mengumpulkan informasi yang lebih rinci mengenai rekam medis nasabah terkait cedera tersebut untuk penilaian lebih lanjut guna memastikan hak-hak nasabah yang sah sesuai dengan prinsip-prinsip pembayaran manfaat asuransi".
Berdasarkan ringkasan rekam medis (7 Juni 2019) yang diterima pelapor, pada bagian ringkasan proses penyakit dan perkembangan klinis, pihak rumah sakit menyatakan: pasien perempuan berusia 64 tahun, dirawat di rumah sakit karena hemiplegia mendadak dengan kesulitan berbicara, hemiplegia kiri, mulut bengkok, dan fluktuasi gula darah tinggi.
Ringkasan hasil uji paraklinis diagnostik: infark ventrikel kanan, oklusi arteri serebral anterior (kanan) segmen A2. Arah pengobatan: pemeriksaan ulang setelah selesai pengobatan, terapi fisik.
Agen ingin mengembalikan premi dari kantongnya sendiri
Dalam percakapan baru-baru ini, putri pelanggan mempertanyakan apakah karena agen memberi tahu perusahaan bahwa ibunya dalam keadaan sehat sehingga perusahaan tidak mengembalikan biaya (50 juta VND, dibayarkan sejak stroke dan kelumpuhan separuh tubuhnya, tidak termasuk bunga).
Putranya menekankan bahwa ibunya telah lumpuh selama beberapa tahun, dan setelah menjalani perawatan yang panjang, "ia kini sedikit membaik." Agen asuransi menjelaskan bahwa alasan perusahaan tidak mengembalikan premi asuransi yang telah dibayarkan selama lima tahun terakhir adalah karena ketentuan kontrak, bukan karena apa yang dikatakannya.
Pada bulan Desember 2024, agen asuransi menyatakan keinginan mereka untuk mendapatkan kompensasi, yang berarti mereka akan menggunakan uang mereka sendiri untuk membayar kembali 50 juta VND. Namun, keluarga Tuan Hong tidak ingin menerima uang dari luar, mereka hanya ingin menempuh jalur resmi, yaitu menerima uang dari perusahaan.
[iklan_2]
Sumber: https://tuoitre.vn/ngan-chay-i-boi-thuong-bao-hiem-ky-3-dai-ly-ngam-ho-so-khach-mon-moi-cho-20250108224329487.htm
Komentar (0)