À partir du 1er juillet, dans quels cas les personnes qui se rendent dans un autre établissement de santé pour un auto-examen et un traitement peuvent-elles bénéficier d'une assurance maladie à 100 % ?

Zone de paiement de l'assurance maladie de l'hôpital Thanh Nhan (Hanoï) - Photo d'illustration : NAM TRAN

La loi modifiée sur l’assurance maladie (HI) stipule clairement les cas particuliers dans lesquels les personnes recevront 100 % de leurs prestations HI.

Dans quels cas puis-je encore recevoir le paiement maximum même si je ne suis pas sur la bonne route ?

Plus précisément, certains cas d'auto-examen et de traitement hors couverture maladie donnent droit à une prise en charge à 100 % du montant de la prestation. (Dans ce cas, la prise en charge est de 100 %, 95 % ou 80 % des frais d'examen et de traitement, selon le montant de la prestation indiqué sur la carte d'assurance maladie du participant. 100 % du montant de la prestation ne signifie pas 100 % du montant des coûts (PV)) :

- Examen médical et traitement dans des établissements de base ou spécialisés avec diagnostic confirmé pour traiter certaines maladies graves, maladies rares, nécessitant une intervention chirurgicale ou des techniques avancées selon la réglementation du Ministère de la Santé . (Liste des maladies émise par le Ministère de la Santé).

- Les minorités ethniques et les ménages pauvres vivant dans des zones économiquement et socialement défavorisées, en particulier les zones défavorisées, et les personnes vivant dans les communes et districts insulaires lorsqu'ils reçoivent un traitement hospitalier dans des établissements spécialisés.

- Examen et traitement médical au niveau primaire, traitement hospitalier au niveau de base.

- Les établissements d'examen et de traitement médicaux de base et spécialisés qui, avant le 1er janvier 2025, ont été identifiés par les autorités compétentes comme étant au niveau du district.

- Examen et traitement médicaux en milieu hospitalier dans un établissement d'examen et de traitement médicaux spécialisé qui, avant le 1er janvier 2025, a été identifié par une autorité compétente comme étant de niveau provincial.

En outre, l’un des changements notables est la réglementation sur les groupes de sujets ayant droit à 100 % des frais d’examen et de traitement de l’assurance maladie.

Y compris les forces armées telles que les officiers, les sous-officiers, les cadets de l'armée et de la police populaire ; les personnes travaillant dans le travail secret ; la milice régulière ; les personnes ayant rendu des services méritoires à la révolution et les vétérans ; les enfants de moins de 6 ans ; les proches des martyrs et les personnes qui ont contribué à l'éducation des martyrs.

Notamment, les personnes issues de ménages pauvres, les minorités ethniques vivant dans des zones extrêmement difficiles, les communes insulaires, les districts insulaires... figurent également sur la liste des personnes ayant droit à l'intégralité des frais d'examen et de traitement médicaux.

En outre, les personnes recevant des prestations sociales mensuelles, les personnes âgées de 75 ans et plus recevant des prestations de survivant ou les personnes âgées de 70 à moins de 75 ans issues de ménages presque pauvres voient également leurs prestations d'assurance maladie considérablement élargies.

En dessous de 351 000 VND/visite, les patients n'ont pas besoin de payer de ticket modérateur

La loi révisée sur l'assurance maladie stipule également clairement les cas particuliers dans lesquels les personnes auront 100 % des frais couverts par la Caisse d'assurance maladie, notamment :

- Les coûts d’un examen médical et d’un traitement ponctuels sont inférieurs au niveau prescrit par le gouvernement.

Ainsi, le coût d’un examen médical et d’un traitement pris en charge à 100 % par l’assurance maladie est inférieur de 15 % au salaire de base. (Le salaire de base actuel est de 2 340 000 VND).

Par conséquent, les participants à l'assurance maladie bénéficieront de 100 % des frais d'examen et de traitement médicaux dans le cas où le coût d'un examen et d'un traitement médicaux est inférieur à 351 000 VND.

- Examens et traitements médicaux dans les établissements de soins de santé primaires, notamment : postes de santé ; centres d'examen et de traitement de médecine familiale ; postes médicaux militaro-civils, cliniques médicales militaro-civiles.

Les centres médicaux de district proposant des activités d'examen et de traitement médicaux sont autorisés à fonctionner sous la forme de cliniques, d'agences, d'unités et d'organisations médicales, conformément aux prescriptions du ministre de la Santé.

Les installations d'examen et de traitement médicaux au niveau de l'examen médical initial et du traitement dans l'armée et la police sont réglementées par le ministre de la Défense nationale et le ministre de la Sécurité publique. 100 % du coût de l'examen médical ambulatoire et du traitement dans les polycliniques régionales.

- Les personnes qui ont participé à l'assurance maladie pendant 5 années consécutives ou plus et dont le montant de la quote-part pour l'examen et le traitement médicaux au cours de l'année est 6 fois supérieur au salaire de base.

- Examen et traitement médical d'urgence dans tout établissement médical.

Source : https://tuoitre.vn/tu-1-7-truong-hop-nao-tu-di-kham-chua-benh-trai-tuyen-duoc-huong-100-bao-hiem-y-te-2025060918003568.htm