Polémica por indemnización no asegurada por tratamiento en el Instituto de Medicina Tradicional

Con regulaciones estrictas en el contrato de seguro, incluso aunque no estén satisfechos con los resultados de la indemnización, los clientes no tienen más remedio que darse por vencidos y dejar de quejarse.

Muchas compañías de seguros se niegan a pagar indemnizaciones cuando los pacientes reciben tratamiento en centros médicos como hospitales - Foto: BONG MAI

Los términos del contrato son establecidos por la compañía de seguros. Si se produce un riesgo y se deniega la indemnización, el cliente leerá los detalles. Aunque no esté satisfecho, deberá aceptarlos.

Se le negó la compensación del seguro cuando fue tratado en el Instituto de Medicina Tradicional

En declaraciones al periódico Tuoi Tre, la Sra. Nguyen Thi Thanh Thao (53 años, Ciudad Ho Chi Minh) dijo que en 2024 recibió tratamiento hospitalario en el Instituto de Medicina Tradicional de Ciudad Ho Chi Minh y que Prudential le pagó 200.000 VND por día en honorarios hospitalarios, equivalentes a 2,8 millones de VND en total.

“Tras recibir el alta hospitalaria, debido a que mi salud no era estable, volví a una revisión y el médico me ingresó para continuar el tratamiento”, dijo la Sra. Thao. La siguiente visita también duró 14 días, en el mismo centro de tratamiento que la primera, pero la compañía de seguros se negó a cubrirla.

La razón es que el Instituto de Medicina Tradicional de Ciudad Ho Chi Minh no cumple la definición de hospital y, por lo tanto, no está cubierto por el seguro.

En respuesta al periódico Tuoi Tre sobre el incidente, Prudential explicó que en los términos del producto de seguro de salud que el cliente Thao firmó con la compañía, los hospitales no incluyen: Hospitales/Institutos Psiquiátricos, Hospitales/Institutos de Medicina Tradicional, Hospitales/Institutos de Lepra…”, independientemente de si estas instalaciones operan de forma independiente o están afiliadas a un hospital.

Así, por “Hospital/Instituto de Medicina Tradicional” se entienden hospitales/institutos/instalaciones/organizaciones que proporcionan exámenes y tratamientos médicos según la medicina tradicional y la medicina tradicional (por ejemplo, Instituto de Medicina Tradicional Militar, Hospital de Medicina Tradicional del Ministerio de Seguridad Pública , Hospital Central de Medicina Tradicional, Hospital Tue Tinh, Instituto de Medicina Tradicional de la Ciudad de Ho Chi Minh, Hospital de Medicina Tradicional Quang Ngai)… todos los cuales están excluidos del producto de seguro.

Respecto al motivo del primer pago, la empresa dijo que hubo un error, pero aún no recuperó el dinero del cliente.

De hecho, no sólo Prudential sino muchas otras compañías de seguros también excluyen los beneficios cuando los clientes reciben exámenes médicos y tratamiento en el Instituto de Medicina Tradicional.

Por ejemplo, el cliente Hoang Long (distrito de Phu Nhuan, Ciudad Ho Chi Minh), compró el seguro "Manulife - Mi querida familia", luego sufrió un derrame cerebral y quedó paralizado de un lado en 2023, perdiendo la capacidad de vivir.

Tras un período de quejas, la compañía de seguros aceptó pagar una indemnización de 300 millones de VND al Sr. Long.

Su contrato de seguro incluía prestaciones sanitarias (incluidos los gastos de hospitalización). Sin embargo, la aseguradora se negó a reembolsarle los gastos relacionados con su hospitalización en el Instituto de Medicina Tradicional (Departamento de Salud de Ciudad Ho Chi Minh).

Según documentos proporcionados por el Instituto de Medicina Tradicional, al Sr. Long se le diagnosticó una hemorragia intracraneal.

El método de tratamiento en el hospital es la medicina moderna (rehabilitación - fisioterapia, estabilización de la presión arterial, estabilización del azúcar en sangre...) combinada con la medicina tradicional (tonificación del Qi, promoción del Qi y la circulación sanguínea, nutrición del yin del hígado y del riñón).

Según la investigación, la decisión de la aseguradora de rechazar el pago fue correcta según el contrato firmado. Sin embargo, los clientes aún tienen muchas inquietudes con respecto a esta regulación.

Nombre diferente, misma naturaleza que el hospital

Desde una perspectiva médica, respondiendo al periódico Tuoi Tre, el Sr. Nguyen Trong Khoa, subdirector del Departamento de Gestión de Exámenes y Tratamientos Médicos del Ministerio de Salud, dijo que la función del instituto es similar a la de un hospital cuando ambos están autorizados por el Ministerio de Salud para operar exámenes y tratamientos médicos en forma de hospital.

Por ejemplo, en Ciudad Ho Chi Minh, el Instituto de Cardiología y el Instituto de Medicina Tradicional de Ciudad Ho Chi Minh cuentan con licencia para operar como hospitales, con camas para el tratamiento de pacientes. El Instituto Pasteur de Ciudad Ho Chi Minh, centrado en la investigación científica, la prevención y el control de enfermedades, no dispone de camas.

“El nombre del instituto es el mismo que el del centro médico, pero no son puramente institutos de investigación. Una vez que un instituto obtiene la licencia de funcionamiento, es básicamente como un hospital”, explicó el Sr. Khoa.

Ante el hecho de que la compañía de seguros de vida se negó a pagar a los clientes después de que fueron tratados como pacientes hospitalizados en el Instituto de Medicina Tradicional de la ciudad de Ho Chi Minh porque según el contrato, la compañía solo pagaba los honorarios del hospital, el Sr. Khoa dijo que la compañía de seguros de vida no estaba en lo correcto, no entendía la naturaleza del problema y afectaba los derechos de los pacientes.

El profesor asociado Nguyen Hoai Nam, ex subdirector del Departamento de Cirugía Torácica y Cardiovascular de la Universidad de Medicina y Farmacia de Ciudad Ho Chi Minh, dijo que, según el sistema administrativo, solo hay hospitales y clínicas (generales y especializadas).

Por lo general, un instituto autorizado es similar a un hospital, solo que con un nombre diferente. También existen institutos que se centran únicamente en la investigación y no se encargan del tratamiento de pacientes.

Es necesario adaptar el nombre de los institutos que realizan exámenes y tratamientos médicos a los hospitales para que quede más claro y no afecte los derechos de los pacientes. Si es cierto que el instituto solo tiene la función de investigación y no realiza exámenes ni tratamientos médicos, entonces la compañía de seguros tiene razón al negarse a pagar a los pacientes, declaró el profesor asociado Hoai Nam.

Los clientes no reciben compensación por los beneficios del seguro de salud (productos complementarios) cuando son tratados en el Instituto de Medicina Tradicional - Foto: B.MAI

Evitar el lucro, pero no perjudicar los intereses de los clientes

Según fuentes de Tuoi Tre, recientemente ha habido muchos casos de fraude de seguros relacionados con beneficios de compensación por accidentes (quemaduras, fracturas de huesos, etc.), beneficios de hospitalización (honorarios de hospital) y enfermedades críticas.

En algunos casos, los clientes no declaran sus condiciones médicas antes de comprar un seguro o utilizan nombres falsos cuando consultan a un médico.

Una encuesta de la Asociación de Seguros muestra que en las compañías de seguros de vida, la tasa de solicitudes de reclamaciones de seguros de salud que se detectan como fraudulentas y se rechazan varía entre el 3 y el 8%.

En estos casos, los clientes aceptan los resultados sin quejarse. Además, entre el 0,5 % y el 3 % de los casos en que se han pagado beneficios presentan indicios de sospecha, pero carecen de pruebas contundentes.

Según los expertos de la Academia de Seguros y Gestión de Riesgos Financieros, es necesario prevenir la especulación.

Sin embargo, es necesario reconocer que las líneas de crédito que generan ganancias no solo provienen de los clientes, sino que también cuentan con el apoyo de agentes de seguros y personal médico. Por lo tanto, las empresas necesitan controlar estrictamente sus procesos internos y equipos de socios.

Para brindarles a los clientes y agentes tranquilidad con el seguro

El experto Ha Vu Hien, quien solía ser subdirector general de una compañía de seguros de vida, comentó que el seguro de vida es una herramienta esencial para apoyar la seguridad social, ayudando a las personas y a las comunidades a superar las dificultades financieras cuando ocurren riesgos.

Por ejemplo, cuando una casa se incendia, un coche se estropea en un accidente o el sustentador de la familia tiene un problema de salud, el seguro juega un papel de compensación financiera, ayudando a la familia a estabilizar su vida y al negocio a recuperar rápidamente la producción.

Además, el seguro también contribuye a crear capital de inversión, promoviendo su circulación en la economía.

Sin embargo, el Sr. Hien afirmó que la industria de seguros en Vietnam no se ha desarrollado como se esperaba. Algunos empleados han actuado de forma indebida, dañando la confianza de la gente y haciendo que muchos consideren la industria de seguros como fraudulenta.

Dijo que el elemento central del seguro es la confianza, y cuando ésta declina, no sólo sufren los ingresos y las ganancias del negocio, sino que también impacta negativamente la calidad del servicio.

Hoy en día, muchos clientes están molestos con la negativa irrazonable de algunas aseguradoras a pagar. Esto no solo genera inseguridad en los clientes, sino que también afecta a quienes trabajan en el sector.

Según el Sr. Hien, para mejorar, los clientes deben leer los contratos con atención y comprender claramente sus derechos y obligaciones. Los agentes de seguros deben brindar un asesoramiento transparente y completo, mientras que las empresas deben garantizar la calidad del servicio y resolver las quejas de forma justa.

También propuso la creación de una asociación especializada en la protección de los derechos de los consumidores en el sector financiero y de seguros para tener una voz más sólida y objetiva. Esta asociación debe operar de forma independiente para proteger los derechos de los consumidores y fortalecer la confianza en el sector asegurador.

Además, el organismo gestor debe reforzar la supervisión de la resolución de quejas. Propone imponer multas o la suspensión temporal de operaciones a las empresas que retrasen o rechacen injustificadamente la compensación.

Al mismo tiempo, es necesario divulgar públicamente anualmente información relacionada con las quejas y la calidad del servicio de las compañías de seguros.

Fuente: https://tuoitre.vn/tranh-cai-khong-boi-thuong-bao-hiem-do-dieu-tri-o-vien-y-duoc-hoc-dan-toc-20250109233002331.htm