ประกันสุขภาพจ่ายเงินให้คนไข้ซื้อยาเองเมื่อโรงพยาบาลขาดแคลนยา

กรณีใดบ้างที่ประกันสุขภาพจะครอบคลุมค่าใช้จ่ายในกรณีที่โรงพยาบาลขาดแคลนยา?

หนังสือเวียนฉบับนี้กำหนดหลักเกณฑ์การชำระค่ายาและอุปกรณ์ ทางการแพทย์ โดยตรงภายในขอบเขตสิทธิประโยชน์ของผู้เอาประกันภัยสุขภาพเมื่อเข้ารับการตรวจรักษาพยาบาลตามบทบัญญัติในข้อ 2 ข้อ 2 และข้อ 3 ข้อ 3 มาตรา 31 แห่งพระราชบัญญัติประกันสุขภาพ ณ สถานบริการตรวจรักษาพยาบาลที่ได้ทำสัญญาการตรวจรักษาพยาบาลจากกองทุนประกันสุขภาพ ได้แก่ กรณียาและอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่อยู่ในขอบเขตการชำระ เงื่อนไขการชำระ ระดับการชำระ บันทึกและขั้นตอนการชำระเงิน

กรณียาและอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่อยู่ในข่ายชำระเงิน ได้แก่ ยาที่อยู่ในบัญชียาหายาก ออกโดยหนังสือเวียนที่ 26/2019/TT-BYT ลงวันที่ 30 สิงหาคม 2562 ของรัฐมนตรี ว่าการกระทรวงสาธารณสุข ว่าด้วยบัญชียาหายาก

อุปกรณ์ทางการแพทย์ประเภท C หรือ D ยกเว้นอุปกรณ์ทางการแพทย์เพื่อการวินิจฉัยในหลอดทดลอง อุปกรณ์ทางการแพทย์เฉพาะบุคคล อุปกรณ์ทางการแพทย์ที่อยู่ในรายการอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่ออกโดยรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข ให้ซื้อและขายเช่นเดียวกับสินค้าทั่วไปตามบทบัญญัติของพระราชกฤษฎีกาหมายเลข 98/2021/ND-CP ลงวันที่ 8 พฤศจิกายน 2564 ของ รัฐบาล ว่าด้วยการจัดการอุปกรณ์ทางการแพทย์

ในส่วนของเงื่อนไขการชำระเงิน หนังสือเวียนของกระทรวงสาธารณสุขระบุชัดเจนว่า ในเวลาสั่งจ่ายยาและระบุการใช้เครื่องมือแพทย์ จะต้องเป็นไปตามเงื่อนไขดังต่อไปนี้

ประการแรก ไม่มียาหรืออุปกรณ์ทางการแพทย์ เนื่องจากอยู่ในระหว่างการคัดเลือกผู้รับจ้างตามแผนการคัดเลือกผู้รับจ้างที่ได้รับอนุมัติในรูปแบบใดรูปแบบหนึ่ง ดังต่อไปนี้ การประมูลเปิด หรือ การประมูลจำกัด หรือ การประมูลแข่งขัน หรือ การจัดซื้อจัดจ้างโดยตรง หรือ การคัดเลือกผู้รับจ้างในกรณีพิเศษ แต่ยังไม่ได้คัดเลือกผู้รับจ้าง หรือ การประมูลออนไลน์ หรือ การจัดซื้อจัดจ้างออนไลน์ และได้ดำเนินการนัดหมายประกวดราคาแบบย่อตามบทบัญญัติในข้อ c วรรค 1 วรรค 2 มาตรา 23 แห่งพระราชบัญญัติการประกวดราคา และข้อ 1 มาตรา 94 แห่งพระราชกฤษฎีกาฉบับที่ 24/2024/ND-CP ลงวันที่ 27 กุมภาพันธ์ 2024 ของรัฐบาล ซึ่งมีรายละเอียดเกี่ยวกับมาตราและมาตรการต่างๆ เพื่อบังคับใช้พระราชบัญญัติการประกวดราคาในการคัดเลือกผู้รับจ้าง แต่ยังไม่ได้คัดเลือกผู้รับจ้าง

ขณะเดียวกัน ณ สถานพยาบาลตรวจรักษาและรักษาโรค สำหรับยา: ไม่มียาเชิงพาณิชย์ใดที่มีตัวยาสำคัญที่ผู้ป่วยได้รับการสั่งจ่าย หรือตัวยาสำคัญเดียวกัน แต่มีความเข้มข้นหรือเนื้อหาหรือรูปแบบยาหรือช่องทางการให้ยาที่แตกต่างกัน และไม่สามารถใช้แทนใบสั่งยาให้กับผู้ป่วยได้ สำหรับอุปกรณ์ทางการแพทย์: ไม่มีอุปกรณ์ทางการแพทย์ใดที่ผู้ป่วยได้รับการสั่งจ่าย และไม่มีอุปกรณ์ทางการแพทย์ใดที่จะมาทดแทนได้

ประการที่สอง ผู้ป่วยจะไม่ถูกส่งตัวไปยังสถานพยาบาลตรวจรักษาอื่นในกรณีใดกรณีหนึ่งดังต่อไปนี้: สภาพสุขภาพหรือความเจ็บป่วยของผู้ป่วยถูกกำหนดให้ไม่สามารถส่งตัวได้; สถานพยาบาลตรวจรักษาที่ผู้ป่วยกำลังรับการตรวจรักษานั้นอยู่ภายใต้การแยกกักตัวทางการแพทย์ตามกฎหมายว่าด้วยการป้องกันและควบคุมโรคติดเชื้อ; สถานพยาบาลตรวจรักษาที่ผู้ป่วยกำลังรับการตรวจรักษานั้นเป็นสถานพยาบาลตรวจรักษาทางการแพทย์เฉพาะทาง

ประการที่สาม ไม่สามารถถ่ายโอนยาและอุปกรณ์ทางการแพทย์ระหว่างสถานพยาบาลเพื่อประโยชน์ของผู้เข้าร่วมประกันสุขภาพได้ตามกฎหมาย

ประการที่สี่ ยาและอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่แพทย์สั่งและระบุไว้จะต้องสอดคล้องกับขอบเขตวิชาชีพของสถานพยาบาลตรวจและรักษาพยาบาล และต้องได้รับความคุ้มครองค่าใช้จ่ายในการตรวจและรักษาพยาบาลภายใต้ประกันสุขภาพของสถานพยาบาลตรวจและรักษาพยาบาลแห่งใดแห่งหนึ่งทั่วประเทศ

ประการที่ห้า ยาและอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่แพทย์สั่งและระบุไว้จะต้องอยู่ในขอบเขตผลประโยชน์ของผู้เข้าร่วมประกันสุขภาพ

ระดับการชำระเงินสำหรับผู้ป่วยประกันสุขภาพที่ซื้อยาและอุปกรณ์ทางการแพทย์ด้วยตนเอง

ในส่วนของการจ่ายค่าใช้จ่ายโดยตรง ตามแนวทางของหนังสือเวียนที่ 22 สำนักงานประกันสังคมจะจ่ายเงินโดยตรงให้แก่ผู้ป่วยตามระเบียบดังต่อไปนี้:

สำหรับยา: เกณฑ์ในการคำนวณระดับการชำระเงินคือปริมาณและราคาต่อหน่วยที่ระบุในใบแจ้งหนี้ที่ผู้ป่วยซื้อ ณ สถานประกอบการเภสัชกรรม ในกรณีที่ยามีข้อกำหนดเกี่ยวกับอัตราและเงื่อนไขการชำระเงิน ให้นำอัตราและเงื่อนไขการชำระเงินไปปฏิบัติ

สำหรับอุปกรณ์ทางการแพทย์ (รวมถึงอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่นำกลับมาใช้ใหม่ได้): เกณฑ์ในการคำนวณระดับการชำระเงินคือจำนวนและราคาต่อหน่วยที่ระบุไว้ในใบแจ้งหนี้ที่ผู้ป่วยซื้อ ณ สถานที่จำหน่ายอุปกรณ์ทางการแพทย์ ในกรณีที่อุปกรณ์ทางการแพทย์มีข้อกำหนดเกี่ยวกับระดับการชำระเงิน จะต้องไม่เกินระดับการชำระเงินที่กำหนดไว้สำหรับอุปกรณ์ทางการแพทย์นั้น

ราคาต่อหน่วยของยาและเครื่องมือแพทย์ที่ใช้เป็นฐานในการกำหนดระดับการชำระเงินจะต้องไม่เกินราคาต่อหน่วยที่ชำระในขณะล่าสุดสำหรับกรณีที่ยาและเครื่องมือแพทย์ชนะการประมูล ณ สถานตรวจรักษาที่ผู้ป่วยเข้ารับการตรวจรักษา

กรณียาหรืออุปกรณ์การแพทย์ไม่ชนะการประมูล ณ สถานพยาบาลที่รับการตรวจรักษาพยาบาลนั้น ราคาต่อหน่วยที่ใช้เป็นฐานในการกำหนดระดับการชำระค่าประกันสุขภาพเป็นผลจากการคัดเลือกผู้รับจ้างที่ถูกต้องตามกฎหมายตามลำดับความสำคัญดังต่อไปนี้ ผลการจัดซื้อจัดจ้างส่วนกลางระดับชาติ หรือ ผลการต่อรองราคา; ผลการจัดซื้อจัดจ้างส่วนกลางระดับท้องถิ่นในพื้นที่;

และผลการคัดเลือกผู้รับจ้างที่มีอันดับต่ำสุด ณ เวลาชำระเงินค่าสถานพยาบาลตรวจและรักษาพยาบาลของรัฐในระดับเฉพาะทางหรือขั้นพื้นฐาน หรือสถานพยาบาลตรวจและรักษาพยาบาลในระดับเทคนิคเดียวกันในพื้นที่

ผลการคัดเลือกผู้รับเหมาที่มีอันดับต่ำที่สุด ณ เวลาชำระเงินค่าสถานพยาบาลของรัฐที่ให้บริการตรวจและรักษาในระดับเฉพาะทางหรือขั้นพื้นฐาน หรือสถานพยาบาลที่ให้บริการตรวจและรักษาในระดับความเชี่ยวชาญทางเทคนิคเดียวกันในฮานอยและนครโฮจิมินห์

สำนักงานประกันสังคมจะหักค่าใช้จ่ายประกันสุขภาพที่จ่ายไปจากสถานพยาบาลที่รับการรักษาพยาบาล ดังต่อไปนี้

กรณีค่ายาและค่าอุปกรณ์การแพทย์รวมอยู่ในราคาค่าบริการตรวจสุขภาพ ให้หักค่าบริการตรวจสุขภาพที่ครอบคลุมโดยประกันสุขภาพของสถานพยาบาลตรวจสุขภาพตามระดับการชำระที่กำหนดไว้ในวรรค 1 และวรรค 2 แห่งข้อนี้

กรณีค่ายาและค่าอุปกรณ์การแพทย์ไม่รวมอยู่ในโครงสร้างราคาบริการตรวจรักษาพยาบาล : จะไม่มีการหักค่าบริการตรวจรักษาพยาบาลที่ครอบคลุมโดยประกันสุขภาพของสถานพยาบาลตรวจรักษาพยาบาล;

ค่ายาและค่าอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่สำนักงานประกันสังคมจ่ายให้ผู้ป่วยโดยตรง จะถูกนำมาคำนวณเป็นประมาณการค่าตรวจสุขภาพและค่ารักษาพยาบาล

หนังสือเวียนของกระทรวงสาธารณสุข ระบุชัดเจนว่า ผู้ป่วยหรือตัวแทนทางกฎหมายของผู้ป่วย มีหน้าที่รับผิดชอบต่อความถูกต้องตามกฎหมายและความครบถ้วนของเอกสารคำขอชำระเงินโดยตรง

ในหนังสือเวียน กระทรวงสาธารณสุขระบุชัดเจนว่า กรมอนามัยของจังหวัดและเมืองที่เป็นศูนย์กลางมีหน้าที่รับผิดชอบในการจัดระเบียบการเผยแพร่ การใช้งาน การตรวจสอบ และการกำกับดูแลการปฏิบัติตามหนังสือเวียนฉบับนี้ภายในขอบเขตอำนาจการจัดการของกรมฯ เสริมสร้างการเรียกร้อง การตรวจสอบ และการกำกับดูแลการจัดซื้อเพื่อให้แน่ใจว่ามียาและอุปกรณ์ทางการแพทย์สำหรับการตรวจและรักษาประกันสุขภาพในสถานพยาบาลตรวจและรักษาประกันสุขภาพภายใต้อำนาจการจัดการของกรมฯ ดำเนินมาตรการจัดการตามบทบัญญัติของกฎหมายว่าด้วยการตรวจและรักษาประกันสุขภาพสำหรับสถานพยาบาลตรวจและรักษาประกันสุขภาพที่ไม่รับประกันเงื่อนไขที่เพียงพอตามใบอนุญาตประกอบกิจการตรวจและรักษาพยาบาลและสัญญาการตรวจและรักษาประกันสุขภาพที่ลงนามแล้วที่เกี่ยวข้องกับการจัดหายาและอุปกรณ์ทางการแพทย์

ที่มา: https://nhandan.vn/dieu-kien-thanh-toan-cho-nguoi-benh-co-the-bhyt-tu-mua-thuoc-khi-benh-vien-thieu-thuoc-post837776.html