'기존 질병'을 이유로 보험료 지급을 거부하는 것은 보험회사가 규칙을 따르는 것일까요?

의뢰인은 대형 보험사와 '종합 개인보험' 계약을 맺고 있었습니다. 최근 유리체절제술을 받았지만, 보험사 측에서 '오래된 질병'을 이유로 수술비 지급을 거부했습니다.

환자의 안과 수술 - 사진: eyemantra.in

Tuoi Tre Online 에 따르면, 빈롱 의 QTĐ 씨는 2024년에 대형 보험 회사와 "인간 보험" 서비스 이용 계약을 체결했으며, 보험 유효 기간은 2024년 3월 1일부터 2025년 3월 1일까지라고 밝혔습니다.

2025년 1월 초, 그는 병원에 가서 '좌안 편향' 진단을 받았고, 유리체 절제술 수술을 받아야 했으며, 치료비는 2,000만 VND가 넘었습니다.

수술 후 그는 회사에 보험금을 지불해 달라고 요청하는 서류와 함께 편지를 보냈지만 회사는 거부했습니다.

"그들이 제시한 이유는 10년 전 백내장 수술을 받았는데, 보험 계약 체결 전에 이미 발병한 질환이었습니다. 이번 수술은 '이전 치료의 반복(?)'이라고요. 보험 계약서에 이런 내용이 없어서 매우 속상합니다. 다시 보험사에 연락해서 상의했지만, 여전히 같은 내용만 반복했습니다."라고 그는 말했습니다.

"처음에는 회사 컨설턴트들이 완전한 정보를 제공하지 않았고, 어떤 경우가 보험 적용 대상이 아닌지 고객이 알 수 있도록 명확하게 설명하지도 않았습니다. 이제 제 권리를 보장받으려면 어떻게 해야 할까요?" D 씨는 의아해했습니다.

타오 반 중 변호사 (호찌민시 변호사 협회)에 따르면, 규정에 따라 보험 계약은 서면으로 작성해야 합니다. 보험 계약 체결의 증거는 계약서, 보험 증명서, 보험 신청서 또는 법률이 정하는 기타 양식입니다.   (보험업법 제18조)   08/2022/QH15 (2022년 6월 16일자).

따라서 보험회사가 D씨에게 제공한 증명서는 그와 보험회사 사이에 계약이 체결되었음을 보여주었습니다.

정보 제공 의무 위반에 대한 책임 및 법적 결과에 관하여:

- 보험계약을 체결할 때, 보험회사 또는 외국 손해보험회사의 지점은 보험계약과 관련된 완전하고 정확한 정보를 제공하고, 보험약관을 보험가입자에게 설명할 책임이 있습니다.

보험 구매자는 보험 회사 또는 외국 비생명보험 회사의 지점에 보험 대상과 관련된 완전하고 정직한 정보를 제공할 책임이 있습니다.

- 보험사업자 또는 외국 손해보험사업자의 지점이 고의로 정보제공 의무를 이행하지 아니하는 경우 보험가입자가 보험계약을 체결하기 위해 허위정보를 제공한 경우, 보험가입자는 보험계약을 해지하고 이미 납부한 보험료를 환불받을 권리가 있습니다.

보험회사 및 외국 손해보험회사의 지점은 보험가입자(손해가 있는 경우)에게 손해를 배상해야 합니다(보험업법 제22조). 08/2022/QH15 (2022년 6월 16일자).

D씨가 제공한 정보에 따르면, 서명된 계약은 2012년 5월 9일자 결정 1420/2012/QD/TGĐ - BHBV에 따라 발행된 인적 보험 조항에 따라 명시되어 있습니다. 그러나 해당 계약은 이 결정에 첨부되어 있지 않으므로, 이 계약은 형식적으로 내용 및 집행 조항이 부족합니다.

한편, 보상 거부 통지서에는 2012년 5월 9일자 결정 1420/2012/QD/TGĐ - BHBV 제8조 3항에 규정된 대로 보험으로 보장되지 않는 제외 사항이 명시되어 있었습니다.

따라서 D씨의 사건에는 두 가지 상황이 있습니다.

- 보험 계약에 서명할 때 회사가 2012년 5월 9일자 결정 1420/2012/QD/TGĐ - BHBV에 따라 모든 정보를 제공하고 보험 조건 및 제외 사항을 설명했으며 귀하가 2012년 5월 9일자 결정 1420/2012/QD/TGĐ - BHBV의 제8조 3항에 명시된 경우(보험에서 보장하지 않는 제외 사항)에 해당하는 경우 보험료가 지급되지 않습니다.

- 2012년 5월 9일자 결정 1420/2012/QD/TGĐ - BHBV에 따라 보험의 조건 및 제외 사항에 대한 전체 정보, 설명이 제공되지 않았거나 회사에 서면으로 정보를 제공해 달라고 요청했지만 회사가 귀하의 요청에 응답하지 않은 경우, 회사는 정보 제공 의무를 위반한 것입니다.

D씨는 관할 법원에 민사소송을 제기하여 보험계약의 취소, 이미 납부한 보험료의 환불 및 손해배상을 청구할 수 있습니다.

행정 제재:  

보험사가 보험에 대한 모든 정보를 제공하지 않고, 보험 조건 및 제외 사항에 대한 설명을 하지 않을 경우 , 최대 1억 VND의 벌금과 함께 행정 처벌을 받게 됩니다.

시정 조치:

- 위반 사실이 발견된 당시 만료되지 않은 보험 계약의 체결 시 보험 매수자에게 서류를 의무적으로 제공해야 합니다.

- 위반 사실을 발견한 시점에 만료되지 않은 보험 계약에 대한 보험 혜택, 보험 책임 제외 조항, 보험 구매자의 권리 및 의무를 보험 구매자에게 명확하고 완전하게 설명하도록 보험 구매자에게 강제합니다(2024년 12월 30일자 법령 174/2024/ND-CP의 제16조).

출처: https://tuoitre.vn/tu-choi-tra-bao-hiem-vi-benh-cu-phat-sinh-cong-ty-bao-hiem-co-choi-dung-luat-20250227181904474.htm