病院に薬が不足している場合、健康保険は患者が自分で薬を購入する費用を支払います。

病院に薬が不足している場合、健康保険で費用がカバーされるのはどのような場合ですか?

本通達は、健康保険法第31条第2項c号及び第3項c号の規定に基づき、健康保険基金から健康保険診療契約を締結した診療機関において、健康保険加入者が診療を受ける際に、給付の範囲内で医薬品及び医療機器の費用を直接支払うことについて規定するものであり、支払い範囲内の医薬品及び医療機器の場合、支払い条件、支払い額、支払い記録及び手続きなどが含まれる。

支払いの対象となる医薬品および医療機器の場合、2019年8月30日付の希少医薬品リストを規制する保健大臣の通達第26/2019/TT-BYT号で発行された希少医薬品リストに掲載されている医薬品が含まれます。

C型またはD型の医療機器は、体外診断用医療機器、個人向け特定医療機器、保健大臣が発行した医療機器リストに掲載されている医療機器を除き、2021年11月8日付の医療機器管理に関する政府法令第98/2021/ND-CP号の規定に従って、一般物品と同様に売買されます。

支払い条件に関しては、保健省の通達に明確に次のように記載されています。薬剤を処方し、医療機器の使用を示す際には、以下の条件が確保されなければなりません。

まず、医薬品や医療機器がないのは、承認された請負業者選定計画に従って、公開入札、制限付き入札、競争入札、直接調達、特別な場合の請負業者選定のいずれかの形式で請負業者を選定中であるが、まだ請負業者を選定していない、またはオンライン入札またはオンライン調達で、入札法第 23 条第 2 項第 1 項 c 点、および入札法の請負業者選定を実施するためのいくつかの条項と措置を詳述した 2024 年 2 月 27 日付政府法令第 24/2024/ND-CP 号第 94 条第 1 項の規定に従って短縮入札契約を実施したが、まだ請負業者を選定していないためです。

同時に、診療​​施設においては、医薬品については、患者に処方されている有効成分を含む市販薬、または有効成分が同じでも濃度や含有量、剤形、投与経路が異なる市販薬が存在せず、患者への処方箋の代替ができない。医療機器については、患者に使用するよう処方されている医療機器がなく、また、それを代替する医療機器もない。

二、次のいずれかに該当する場合には、患者を他の診療施設に転院させてはならない。患者の健康状態または疾病が転院に不適当であると判断される場合。患者が診察・治療を受けている診療施設が、感染症の予防および管理に関する法律の規定に基づいて医療隔離措置下にある場合。患者が診察・治療を受けている診療施設が、専門の診療施設である場合。

第三に、健康保険加入者の利益のために、法律の規定により診療機関間で医薬品や医療機器を譲渡することができない。

第四に、処方・指示される医薬品、医療機器は、診療機関の専門範囲に適合し、かつ、全国の診療機関において健康保険による診療費がカバーされているものでなければならない。

第五に、処方・指示される医薬品や医療機器は、健康保険加入者の給付の範囲内でなければなりません。

健康保険加入者が医薬品や医療機器を自分で購入する場合の支払い水準

直接費用の支払いに関しては、通達22号のガイドラインに従って、社会保険庁は以下の規定に従って患者に直接支払いを行います。

医薬品の場合：支払額の算定は、患者が医薬品営業所で購入した領収書に記載されている数量と単価に基づきます。当該医薬品について支払率及び支払条件に関する規定がある場合は、当該規定が適用されます。

医療機器（再利用可能な医療機器を含む）の場合：支払水準の算定基準は、患者が医療機器販売業者から購入した請求書に記載された数量及び単価とする。当該医療機器に支払水準の規制が定められている場合は、当該医療機器に定められた支払水準を超えてはならない。

支給額の決定の基礎となる医薬品、医療機器の単価は、患者が診察・治療を受けた診療機関において落札された場合の直近の時点における医薬品、医療機器の単価を超えないこと。

患者が診察・治療を受けた診療機関において当該医薬品・医療機器が落札されなかった場合には、次の優先順位に従って有効な業者を選定した結果に基づき、健康保険の支払水準を決定する基礎となる単価とする。国レベルでの集中調達の結果又は価格交渉の結果。地域内での地方レベルでの集中調達の結果。

かつ、その地域における専門レベルまたは基礎レベルの公的診療施設または同等の技術専門レベルの診療施設の支払い時の契約業者選定結果が最も低いこと。

ハノイ市、ホーチミン市における専門レベル、基礎レベルの公的診療施設、または同等の技術専門レベルの診療施設に対する支払い時の契約業者選定結果が最も低いもの。

社会保険庁は、患者が治療を受けた診療機関が支払った健康保険料を次のとおり控除します。

医薬品、医療機器等の費用が診療サービスの料金に含まれている場合：本条第1項及び第2項に規定する支払い水準に応じて、診療機関の健康保険が適用される診療サービスの費用から控除する。

診療サービスの料金体系に医薬品・医療機器等の費用が含まれていない場合：当該診療機関の健康保険診療サービスの費用から控除は行われません。

社会保険庁が患者に直接支払う医薬品や医療機器の費用は、診療機関の見積りで算出されます。

保健省の通達には、次のように明記されています。「患者または患者の法定代理人は、直接支払い要求ファイルの合法性と完全性について責任を負います。」

衛生部は通達の中で次のように明確に述べている。各省、中央直轄市の衛生庁は、その管理権限の範囲内で、本通達の実施に関する周知、展開、検査、監督を組織する責任がある。その管理権限に属する健康保険診療施設における健康保険診療用の医薬品や医療機器の入手性を確保するために、調達の督促、検査、監督を強化する。医薬品や医療機器の供給に関する健康保険診療運営許可証や締結済みの健康保険診療契約に従って十分な条件を確保していない健康保険診療施設に対しては、健康保険診療法の規定に従って対処措置を実施する。

出典: https://nhandan.vn/dieu-kien-thanh-toan-cho-nguoi-benh-co-the-bhyt-tu-mua-thuoc-khi-benh-vien-thieu-thuoc-post837776.html