Los exámenes y tratamientos ambulatorios y los exámenes a solicitud siguen estando cubiertos por el seguro médico.

El Decreto 188 ha ampliado significativamente los derechos de las personas usuarias de seguros médicos para exámenes y tratamientos médicos. (Foto: DO THOA)

Estos cambios amplían significativamente los beneficios para los participantes del seguro de salud, especialmente para los pacientes ambulatorios y los pacientes que utilizan servicios a pedido.

A diferencia de antes, cuando el Decreto 188 no estaba disponible, los pacientes que buscan voluntariamente tratamiento ambulatorio en hospitales provinciales o centrales (sin carta de derivación) no tendrán sus costos ambulatorios cubiertos por la caja del seguro médico, excepto en algunos casos de urgencia o ingreso hospitalario en un hospital de otro nivel (por ejemplo, la caja del seguro médico solo cubre el 40% de los costos de ingreso hospitalario en un hospital central, según la Ley del Seguro Médico de 2014). Esto significa que los pacientes ambulatorios de otro nivel deben asumir todos los costos.

Sin embargo, de acuerdo con la nueva normativa, los pacientes tienen derecho a los siguientes beneficios: La nueva normativa permite que a partir del 1 de enero de 2025, cuando se examinen y traten a pacientes ambulatorios en un centro de examen y tratamiento médico básico con una puntuación inferior a 50 puntos o clasificado temporalmente como básico, los participantes del seguro de salud recibirán el 100% del beneficio por parte del fondo de seguro de salud, excepto en el caso de los centros de examen y tratamiento médico básico que, antes del 1 de enero de 2025, las autoridades competentes determinaron que eran de nivel provincial o central.

A partir del 1 de julio de 2026, cuando el examen y tratamiento ambulatorio en un centro médico básico alcance una puntuación de 50 puntos a menos de 70 puntos, los participantes del seguro de salud recibirán el 50% del beneficio por parte del fondo de seguro de salud.

A partir del 1 de julio de 2026, al examinar y tratar a pacientes ambulatorios en un centro de examen y tratamiento médico básico que antes del 1 de enero de 2025 haya sido determinado por una autoridad competente como de nivel provincial o central o equivalente a un nivel provincial o central, los participantes del seguro de salud recibirán el 50% del beneficio del fondo de seguro de salud.

A partir del 1 de julio de 2026, al examinar y tratar a pacientes ambulatorios en centros de examen y tratamiento médico especializados que fueron identificados por las autoridades competentes como de nivel provincial antes del 1 de enero de 2025 de acuerdo con las regulaciones del Punto h, Cláusula 4, Artículo 22 de la Ley de Seguro de Salud, los participantes del seguro de salud recibirán el 50% del nivel de beneficio por parte del fondo de seguro de salud.

Las nuevas disposiciones del Decreto 188 han ampliado significativamente los beneficios de las personas que acuden a exámenes y tratamientos del seguro de salud (especialmente para exámenes ambulatorios fuera del área designada y exámenes de servicio), al tiempo que aclaran los principios de los beneficios para proteger mejor los derechos legítimos de los participantes.

Los exámenes y tratamientos médicos a demanda también están cubiertos por el seguro médico.

El Decreto 188 también establece claramente el nivel de beneficios para los participantes del seguro de salud que acuden a exámenes y tratamientos médicos a solicitud.

En concreto, las personas titulares de tarjetas sanitarias que acudan a exámenes y tratamientos médicos bajo petición tendrán a su disposición el pago por parte del fondo de seguro de salud de una parte de los costes de los exámenes y tratamientos médicos, en función del alcance y los niveles de prestaciones previstos por la ley sobre el seguro de salud.

La diferencia entre el coste de los servicios de examen y tratamiento médico solicitados y el coste pagado por la caja de seguro de enfermedad deberá ser abonada por el paciente al centro de examen y tratamiento médico.

Los centros de examen y tratamiento médico son responsables de garantizar los recursos humanos y las condiciones profesionales, revelar públicamente los gastos que los pacientes deben pagar fuera del alcance de los beneficios y prestaciones del seguro de salud, la diferencia de costos y deben notificar a los pacientes con anticipación.

Anteriormente, el seguro médico no cubría en absoluto el coste de los servicios a demanda. Los pacientes que elegían el servicio solicitado (por ejemplo, consultar con un profesor o una consulta) debían pagar el importe total, y el seguro médico solo cubría los servicios de la lista estándar. Ahora, la nueva normativa permite que el seguro médico cubra el coste dentro del alcance de las prestaciones, incluso al utilizar los servicios a demanda.

Se considera que la adición de esta política eliminará la “brecha” en los beneficios, ayudando a los pacientes a tener opciones más flexibles y optimizar los beneficios de la tarjeta de seguro de salud.

Al compartir una de las principales preocupaciones de las personas al utilizar los servicios de reconocimiento médico a demanda, ¿cómo se aplican las prestaciones del seguro médico? El doctor especialista II Tran Thai Son, subdirector del Departamento de Planificación General del Hospital Bach Mai, explicó que, en principio, cuando los pacientes utilizan los servicios de reconocimiento médico a demanda, el seguro médico cubre los siguientes gastos: Parte cubierta por el seguro médico: El fondo del seguro médico cubrirá los gastos incluidos en las prestaciones (medicamentos, servicios técnicos, alojamiento, etc.) según el precio prescrito por el seguro médico.

Autopago del paciente: El paciente abonará la diferencia entre el precio del servicio solicitado y el precio especificado por el seguro médico.

Para ilustrarlo fácilmente para la gente, el Dr. Son dio un ejemplo específico de tarifas de examen: la tarifa de examen según las regulaciones del seguro de salud en el Hospital Bach Mai es de 50.600 VND / visita.

El costo de un examen a demanda (por ejemplo, un examen de Maestría o Especialista I) es de 300.000 VND por visita. En ese caso, el paciente pagará la diferencia: 300.000 VND - 50.600 VND = 249.400 VND.

Por el importe restante de 50.600 VND, la caja de seguro médico seguirá pagando según el nivel de beneficio indicado en la tarjeta del seguro médico del paciente (por ejemplo, el nivel de beneficio es del 80 %, 95 % o 100 %). El paciente solo deberá abonar el copago del importe restante (si lo hubiera).

En cuanto a los medicamentos, no existe el concepto de 'medicamentos a demanda'. Si el medicamento está en la lista de medicamentos cubiertos por el seguro médico, el paciente disfrutará de todos los beneficios según la normativa, independientemente de si está cubierto por el seguro médico o es a demanda", enfatizó el Dr. Son.

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Fuente: https://nhandan.vn/kham-chua-benh-ngoai-tru-kham-theo-yeu-cau-van-duoc-thanh-toan-bao-hiem-y-te-post901722.html