لا تزال خدمات الفحص الطبي مشمولة بالتأمين الصحي

قد يبدو الأمر متناقضًا، لكنه حقيقة واقعة في العديد من المستشفيات: عندما يسجل المرضى للحصول على خدمات الفحص الطبي، فإنهم لا يزالون مشمولين بجزء من تكاليف التأمين الصحي اعتمادًا على الفئة.

يتم دفع أجور المرضى الذين يتلقون الفحص الطبي والعلاج عند الطلب من قبل صندوق التأمين الصحي وفقًا لنطاق المزايا، مما زاد من القدرة على الوصول إلى خدمات عالية الجودة بتكاليف أقل للمرضى - الصورة: DUYEN PHAN

ومنذ دخول هذه السياسة حيز التنفيذ في الأول من يوليو/تموز، أصبح قانون التأمين الصحي يتطلب من المستشفيات الإفصاح علناً عن تكاليف الخدمة وإخطار المرضى مسبقاً بالفرق في الرسوم التي يتعين دفعها.

وتقول وزارة الصحة إن هذه السياسة من شأنها زيادة الفوائد للمرضى، وفي الوقت نفسه ستكون شفافة عندما يعرف المرضى بوضوح الجزء الذي يغطيه التأمين الصحي من التكلفة والجزء الذي يدفعونه بأنفسهم، مما يساعدهم على أن يكونوا استباقيين في اختيار الخدمات الطبية المناسبة.

لضمان الشفافية والاستخدام الرشيد للموارد لخدمة المرضى، ينبغي على المنشآت الطبية وضع رسوم واضحة والإفصاح عنها علنًا، وفقًا لتعليمات ولوائح وزارة الصحة. ويجب تنفيذ جهود التواصل بشكل منهجي، مع توضيح اللوائح المتعلقة بالدفع المشترك، والدفع الذاتي، وشروط الدفع، ومزايا التأمين الصحي المحددة.

الدكتور فو هونغ مينه فوك (نائب مدير مستشفى الأورام بمدينة هوشي منه)

يغطي التأمين أكثر من 40,000 - 50,000 دونج/زيارة لفحص الخدمة

في مواجهة حقيقة الاضطرار إلى الانتظار لفترة طويلة لإجراء فحوصات التأمين الصحي، فإن العديد من المرضى، على الرغم من وجود تأمين صحي، ما زالوا يختارون تلقي خدمات الفحص الطبي والعلاج لتوفير الوقت في السفر والإقامة وما إلى ذلك. لا يعرف العديد من المرضى خيار التسجيل للفحص الطبي والعلاج عند الطلب وما زالوا يدفعون جزءًا منه من قبل التأمين الصحي.

مؤخرًا، نصح طبيب في مستشفى جامعي بمدينة هو تشي منه السيدة دي تي كي دي بإجراء عملية جراحية بسبب إصابة في ذراعها. ولكن نظرًا لكثرة المرضى، كان جدول جراحات التأمين الصحي ممتلئًا، في حين أن حالتها لم تكن حادة، وطُلب من المريضة الانتظار نصف شهر لإجراء جراحة التأمين الصحي.

إذا سجلتُ لعملية جراحية بعد ساعات العمل كما هو مطلوب، فسأدفع 8.5 مليون دونج بدلاً من 3 ملايين دونج للعملية باستخدام بطاقة التأمين الصحي. من هذا المبلغ، تُحسب رسوم الخدمة الإضافية بعد ساعات العمل بـ 5.5 مليون دونج، ويغطي التأمين الصحي الأدوية ورسوم الغرف، كما قالت السيدة د.

بعد اشتراكها في التأمين الصحي منذ عام 2018، قررت السيدة BN (30 عامًا، وتعيش في مدينة هوشي منه) التحول إلى خدمة فحص الأمومة في مستشفى Tu Du، بعد إجراء العديد من فحوصات التأمين الصحي هنا ولكن الاضطرار إلى الانتظار لفترة طويلة جدًا.

وعندما أنجبت في نهاية عام 2024، اختارت أيضًا الولادة باستخدام خدمة "الأعمال" مع سرير خدمة يكلف مليون دونج في اليوم.

رغم أنها كانت خدمة، إلا أن المفاجأة عند خروجها من المستشفى أن التأمين الصحي لا يزال يدفع أكثر من مليوني دونج من أصل 18 مليون دونج شاملة جميع أنواع النفقات. قالت السيدة ن.: "عندما خرجت من المستشفى، اكتشفت أنه على الرغم من اختياري باقة الولادة وخدمات الرعاية الصحية، إلا أن التأمين الصحي لا يزال يدفع ما يقرب من 15% من إجمالي فاتورة المستشفى".

قال السيد فام فان ثانغ (34 عامًا، من نينه بينه ) إنه مشترك في التأمين الصحي منذ 4 سنوات، وعلى الرغم من أنه ذهب إلى المستشفى عدة مرات لإجراء الفحص الطبي، إلا أنه لم يستخدم بطاقة التأمين الصحي الخاصة به أبدًا.

في أغلب الأحيان، أختار الخضوع للفحوصات والعلاجات الطبية عبر التأمين الصحي الخاص لأنني أضطر للانتظار طويلًا في عيادة التأمين الصحي. أما الآن، فتُدفع تكاليف الفحوصات الطبية أيضًا، حتى لو كانت جزءًا صغيرًا، إلا أنها تُساعدني قليلًا، وأحصل على مزايا أكثر عند الاشتراك في التأمين الصحي، كما قال السيد ثانغ بصراحة.

وفقًا لبحث أجرته شركة توي تري ، يتراوح سعر الخدمات التي يغطيها صندوق التأمين الصحي حاليًا في مراكز الفحص والعلاج الطبي بين 33,000 و50,000 دونج فيتنامي. أما بالنسبة للفحص والعلاج الطبي عند الطلب، فيتراوح سعره بين 200,000 و400,000 دونج فيتنامي، وذلك حسب كل مركز فحص وعلاج طبي، ومستوى الخبرة، واختيار الأخصائي.

على سبيل المثال، في مستشفى باخ ماي (هانوي)، تبلغ رسوم فحص التأمين الصحي 50600 دونج/زيارة؛ ورسوم الفحص للخدمات عند الطلب للماجستير والأطباء 300000 دونج/زيارة؛ ولأصحاب الدكتوراه والأطباء المتخصصين 2 هي 350000 دونج/زيارة، وللأساتذة والأساتذة المساعدين والأطباء الكبار هي 400000 دونج/زيارة.

وبالتالي، عند فحص وعلاج المرضى عند الطلب، سيحصل المشاركون في التأمين الصحي الذين يختارون رؤية أخصائي على مبلغ 50600 دونج/زيارة، وسيدفع المريض الفرق المتبقي في التكلفة.

هذا يعني أنه إذا بلغت تكلفة امتحان الماجستير 300,000 دونج، فسيتعين على المريض دفع 249,400 دونج. بالإضافة إلى ذلك، بالنسبة للخدمات الفنية الأخرى، مثل الموجات فوق الصوتية والفحوصات والجراحة وأسرة المستشفى... سيُغطى المريض أيضًا من قِبل صندوق التأمين الصحي وفقًا للوائح، وعليه دفع الفرق المتبقي، كما حلل أحد الأطباء.

مرضى التأمين الصحي ينتظرون الفحص الطبي بالترتيب في مستشفى المنطقة السابعة، مدينة هوشي منه، 2 يوليو 2025 - تصوير: تو ترونغ

كيف يتم دفع التأمين الصحي؟

وفي حديثها مع توي تري، قالت السيدة نجوين ثي تو هانج، نائبة مدير منطقة التأمين الاجتماعي 27، إن دفع التأمين الصحي مقابل خدمات الفحص الطبي في مرافق الفحص والعلاج الطبي كان موجودًا من قبل، ولكنه يظهر فقط في النشرات الدورية حول أسعار دفع التأمين الصحي.

على وجه التحديد، في عام 2024، ستستند مدفوعات التأمين الاجتماعي إلى التعميم 22/2023/TT-BYT المؤرخ 17 نوفمبر 2023. تنص المادة 5، الفقرة 7 على أنه في الحالات التي توجد فيها بطاقة تأمين صحي واستخدام خدمات الفحص الطبي والعلاج عند الطلب، سيدفع صندوق التأمين الصحي التكاليف في نطاق المزايا ومستوى المزايا وفقًا لأحكام قانون التأمين الصحي والمبادئ التوجيهية التنفيذية.

اعتبارًا من 1 يناير 2025، تنتهي صلاحية التعميم 22/2023/TT-BYT ويخضع هذا المحتوى لتنظيم الحكومة بموجب المرسوم 02/2025/ND-CP المؤرخ 1 يناير 2025، المادة 1، النقطة 1 (ساري المفعول اعتبارًا من 1 يناير 2025).

يتحمل صندوق التأمين الصحي، عند طلب حاملي بطاقات التأمين الصحي إجراء الفحص والعلاج الطبي، ضمن نطاق المزايا (إن وجدت)، المنصوص عليها في المادة 22 من قانون التأمين الصحي. ويتحمل المريض الفرق بين تكلفة الفحص والعلاج الطبي عند الطلب وقيمة اشتراك صندوق التأمين الصحي.

وتقع على عاتق مؤسسات الفحص والعلاج الطبي مسؤولية ضمان الموارد البشرية والظروف المهنية والمعدات الطبية والقدرة على تقديم الخدمات وفقًا للعقد المبرم مع هيئة التأمينات الاجتماعية والإفصاح علنًا عن النفقات التي يجب على المرضى دفعها خارج نطاق المزايا؛ وكذلك مستوى مزايا التأمين الصحي، والفرق في التكاليف، ويجب إخطار المرضى مسبقًا.

وفي حديثها عن هذه القضية، قالت السيدة فو نو آنه، نائبة مدير إدارة التأمين الصحي (وزارة الصحة)، إن الأشخاص الذين يحملون بطاقات التأمين الصحي والذين يذهبون للفحص الطبي والعلاج عند الطلب، سوف يدفع صندوق التأمين الصحي جزءًا من التكلفة وفقًا لنطاق الفوائد المنصوص عليها في المادة 22 من قانون التأمين الصحي.

حيث يتحمل المريض الفرق بين سعر خدمات الفحص والعلاج الطبي عند الطلب ومستوى الاشتراك في صندوق التأمين الصحي.

هذا يعني أنه حتى في حال حصول المشترك في التأمين الصحي على فحص طبي وعلاج بناءً على طلبه، فإن صندوق التأمين الصحي سيغطي التكلفة وفقًا للوائح أسعار الفحص والعلاج الخاصة بالتأمين الصحي. وسيدفع المريض/المريضة الفرق بين سعر الفحص الطبي والعلاج بناءً على الطلب وسعر التأمين الصحي/التأمين ...

في شرحٍ مُفصّلٍ لهذه اللائحة، صرّح خبيرٌ من هيئة التأمين الاجتماعي في هانوي بأنّ نسبة دفع التأمين الصحي حاليًا تتراوح بين 40% و80% و100%. في حالة العلاج الخارجي، لن يُدفع للمريض إذا ذهب إلى منشأة طبية غير المنشأة الطبية المُدرجة في البطاقة. يُغطّي التأمين الصحي جزءًا من تكاليف العلاج الداخلي أو العلاج الطارئ فقط.

إذا راجع المريض مستشفى متخصصًا (كان سابقًا مستشفى مركزيًا) لإجراء فحص (دون إحالة سارية المفعول) واضطر للبقاء في المستشفى للعلاج الداخلي، فسيحصل على 40% من تكاليف العلاج الداخلي وفقًا لمستوى التغطية في بطاقة التأمين الصحي. في حالة الفحص الخارجي في مستشفى متخصص، لن يغطي التأمين الصحي التكلفة.

"وبالمثل، إذا ذهبت إلى مستشفى رئيسي (كان في السابق مستشفى إقليمي) خارج المقاطعة التي سجلت فيها في البداية دون إحالة، فلن يتم تغطيتك بالتأمين الصحي إلا عندما تكون مريضًا داخليًا، مع مستوى الدفع الصحيح (عادة 80٪ أو 100٪ اعتمادًا على الفوائد المدرجة على البطاقة)"، كما ذكر الخبير.

على غرار الفحص الطبي والعلاج في التأمين الصحي، يتم دفع تكاليف الفحص الطبي والعلاج عند الطلب، ويحتاج المرضى أيضًا إلى ضمان لوائح النقل إلى المستوى الأعلى للاستمتاع بأعلى مستوى من الدفع.

ملخص: XM

لقد كانت السياسة موجودة منذ سنوات عديدة

هذا ما أكده خبير إدارة التأمين الصحي. وبناءً عليه، ينص المرسوم رقم 85/2012 على أن يتحمل صندوق التأمين الصحي تكاليف الفحص والعلاج الطبي لحاملي بطاقات التأمين الصحي بالسعر المقرر. ويتحمل المريض الفرق بين تكلفة الفحص وقيمة اشتراك صندوق التأمين الصحي.

وفي عام 2019، أرسلت وزارة الصحة أيضًا وثيقة إلى الضمان الاجتماعي في فيتنام تطلب دفع تكاليف الفحص الطبي والعلاج للتأمين الصحي عند استخدام الخدمات عند الطلب.

أصدرت وزارة الصحة ثلاث وثائق توجيهية للتنفيذ. ومع ذلك، قبل ذلك، واجهت بعض المستشفيات صعوبات في دفع مستحقات التأمينات الاجتماعية، لا سيما مع جهاز زراعة الأعضاء، وهو الجهاز الذي يملكه الشعب بأكمله...

لذلك، في قانون التأمينات الاجتماعية المُعدّل، قامت وزارة الصحة بتوحيد الوثائق وإدراجها في القانون لتكون التوجيهات متماسكة وواضحة. وهذا يُهيئ الظروف للجهات المعنية لوضع أسس التنفيذ، بما يضمن حقوق المواطنين،" على حد قول هذا الخبير.

* السيد تانغ تشي ثونج (مدير إدارة الصحة بمدينة هوشي منه):

إنجاز كبير في النطاق والهدف والفوائد

لضمان حقوق المرضى الحاصلين على بطاقات التأمين الصحي عند استخدام خدمات الفحص والعلاج الطبي، تلزم وزارة الصحة منشآت الفحص والعلاج الطبي بضمان الموارد البشرية والشروط المهنية والمعدات الطبية والقدرة على تقديم خدمات الفحص والعلاج الطبي وفقاً للعقد المبرم مع هيئة التأمينات الاجتماعية.

كما ينص أيضاً على أن تتأكد مرافق الفحص والعلاج الطبي من أن عدد أسرة المستشفيات التي تقدم الخدمات عند الطلب في أي وقت لا يتجاوز 20%؛ وأن الخبراء والأطباء الجيدين في الوحدة يقضون ما لا يقل عن 70% من وقتهم في فحص وعلاج مرضى التأمين الصحي.

أعتقد أن أنظمة التأمين الصحي التي دخلت حيز التنفيذ في الأول من يوليو تُعدّ رائدة من حيث نطاقها ومواضيعها ومزاياها وآليات دعمها. يمكن للناس الاستفادة من العديد من هذه الخدمات الجديدة، إلا أنها تُشكّل في الوقت نفسه تحدياتٍ عديدة تتطلب من قطاع الصحة الاستعداد لها بعناية وتناغم.

لا يزال المرضى الذين يستخدمون الخدمات الطبية مشمولين جزئيًا بالتأمين الصحي - الصورة: TU TRUNG

تخفيف العبء المالي وضمان حقوق المرضى والمستشفيات

وفي حديثه إلى توي تري ، قال الدكتور فو هونغ مينه فوك، نائب مدير مستشفى الأورام في مدينة هوشي منه، إن حقيقة أن المرضى يتلقون الفحص الطبي والعلاج عند الطلب ويتم دفع تكاليفهم من قبل صندوق التأمين الصحي وفقًا لنطاق الفوائد قد زادت من قدرة المرضى على الوصول إلى خدمات عالية الجودة بتكاليف أقل.

وأكد الدكتور فوك أن "هذه السياسة تُضفي راحة البال وتُتيح للأفراد اختيار الخدمات التي تُناسب وضعهم المالي الشخصي بشكل استباقي. وفي الوقت نفسه، تُصون حقوق المُشتركين في التأمين الصحي، وخاصةً المُصابين بالأمراض المُزمنة والسرطان الذين يحتاجون إلى خدمات علاجية".

وبحسب السيد فوك، قام المستشفى حاليًا ببناء قائمة أسعار للخدمات وفقًا للمتطلبات وفقًا لتعليمات وزارة الصحة، مما يضمن التطبيق العملي والامتثال لقواعد الدفع.

وبالإضافة إلى ذلك، من الضروري تنظيم سير الفحص بشكل معقول، وترتيب الموارد البشرية المناسبة، وتوفير عملية استقبال منفصلة للمرضى الذين يشملهم التأمين الصحي ولكنهم مسجلون لفحص الخدمة، وإخطار المرضى مسبقًا بأي فروق في التكلفة.

كما قامت الوحدة باستكمال وتوقيع ملحق العقد مع هيئة التأمينات الاجتماعية بشأن تعديل ساعات العمل وتحديث وقت مزاولة الأطباء بما يتوافق مع وقت المزاولة على نظام التسجيل بوزارة الصحة.

كما عمل المستشفى على زيادة التواصل، والتعليمات في مكتب الاستقبال، والمنشورات على صفحات المعجبين، ومقاطع الفيديو القصيرة في المناطق داخل المستشفى... لمساعدة المرضى على فهم اللوائح واتخاذ الخيارات المناسبة.

في مستشفى ثونغ نهات، قال البروفيسور المساعد لي دينه ثانه، مدير المستشفى، إن صندوق التأمين الصحي كان يغطي لسنوات طويلة المرضى الذين يراجعون المستشفى لتلقي العلاج والفحص الطبي. ومنذ الأول من يوليو، أُدرجت هذه المسألة في قانون التأمين الصحي، مما زاد من وضوحها وشعبيتها في مرافق الفحص والعلاج الطبي.

وبحسب قوله، هناك شفافية بين أقسام الفحص في المستشفى، بما في ذلك قسم فحص الموظفين، وقسم فحص التأمين الصحي الاعتيادي، وقسم فحص الخدمات. يستقبل المستشفى يوميًا ما بين 3000 و4000 فحص تأمين صحي، ويتراوح عدد فحوصات قسم الخدمات عادةً بين 800 و1000 فحص. ومن بين فحوصات التأمين الصحي، أشار إلى أن العديد من مرضى التأمين الصحي يختارون إجراء فحوصات الخدمات.

وبحسب اللوائح، عندما يستخدم المرضى خدمات التأمين الصحي، سيتم خصم التكلفة التي يغطيها التأمين الصحي، ويحتاجون فقط إلى دفع الفرق المتبقي.

وقال ثانه "إن هذا التنظيم يساعد الناس على الوصول إلى خدمات ذات جودة أعلى ولكنه يقلل العبء المالي بفضل الدفع الجزئي من قبل التأمين الصحي".

قال مدير أحد مستشفيات هانوي إن بعض المستشفيات كانت تطبق هذا النموذج سابقًا، مما يسمح للمرضى باستخدام بطاقات التأمين الصحي عند اختيار مركز الفحص، ولكن لم تكن هناك لوائح واضحة في القانون. لذلك، لم تطبقه العديد من المستشفيات، وعندما يطلب المرضى الفحص، غالبًا ما يضطرون إلى دفع جميع التكاليف بأنفسهم، بما في ذلك التكاليف الفنية أو الأدوية.

بالنسبة لرسوم الفحص، قد يكون الفرق في التكلفة الأولية كبيرًا، ولكن عند الحديث عن العلاج والفحوصات والجراحة... لن يكون الفرق كبيرًا جدًا. بالنسبة للمرضى الذين يتلقون الفحص الطبي والعلاج عند الطلب، سينخفض ​​مستوى الدفع بشكل كبير.

سيعود هذا التنظيم الجديد بفوائد واضحة على المرضى، وخاصةً المشتركين في التأمين الصحي والذين ما زالوا يرغبون في خدمات عالية الجودة. وأضاف: "هذه خطوة كبيرة إلى الأمام".

وفقًا لمديري العديد من المستشفيات، لا تقتصر فائدة اللائحة الجديدة على المرضى فحسب، بل ستعود بالنفع أيضًا على المستشفيات، إذ يمكن أن يزداد عدد المرضى الذين يختارون الخدمة بفضل سياسة "فحص الخدمة مع استمرار تغطية التأمين". ومن هنا، ستحصل المستشفيات على إيرادات قانونية أكبر من فرق الخدمة.

وأكد مدير أحد المستشفيات الجامعية في مدينة هوشي منه أنه عندما يتم تقنين هذا التنظيم، فإن المستشفيات العامة ستكون قادرة على تنفيذه بشكل أكثر شفافية، مما يفتح الفرص لتحسين جودة الخدمة من خلال تنويع أنواع الفحص والعلاج الطبي مع ضمان فوائد التأمين الصحي.

وعلى وجه الخصوص، تعزيز المنافسة الصحية بين المرافق العامة والخاصة، وإجبار المستشفيات العامة على الابتكار ورفع مستوى جودة الفحص الطبي والعلاج لتلبية التوقعات المتزايدة للشعب.

وأضاف مدير المستشفى أن "المرفق الطبي سيعمل أيضًا على إعادة التوازن في الموارد بين شكلي فحص التأمين الصحي وفحص الخدمة، وتجنب التحميل الزائد في مجال التأمين الصحي، وضمان حقوق كلتا المجموعتين من المرضى بطريقة أكثر عدالة وفعالية".

ربيع مايو - صفصاف - خريف هين

المصدر: https://tuoitre.vn/kham-dich-vu-van-duoc-bao-hiem-y-te-chi-tra-20250707085536995.htm