ในกรณีใดบ้างที่ประกันสุขภาพจะจ่ายค่าตรวจสุขภาพและค่ารักษาพยาบาลโดยตรง?

สรุปกรณีค่าตรวจสุขภาพและค่ารักษาพยาบาลที่ประกัน สุขภาพ (BHYT) เป็นผู้จ่ายโดยตรง

Những trường hợp được thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT

กรณีชำระเบี้ยประกันสุขภาพโดยตรง (ที่มา: สกส.)

1. กรณีที่ประกันสุขภาพจ่ายค่าตรวจสุขภาพและค่ารักษาพยาบาลโดยตรง

ตามมาตรา 31 ข้อ 2 แห่งพระราชบัญญัติประกันสุขภาพ พ.ศ. 2551 (แก้ไขเพิ่มเติม พ.ศ. 2557) และมาตรา 4 ข้อ 1 แห่งหนังสือเวียน 09/2562/TT-BYT ผู้ถือบัตรประกันสุขภาพมีสิทธิได้รับเงินชำระค่าตรวจสุขภาพและค่ารักษาพยาบาลโดยตรงในกรณีต่อไปนี้:

- ณ สถานบริการตรวจสุขภาพและรักษาพยาบาลที่ไม่มีสัญญาตรวจสุขภาพและรักษาพยาบาลประกันสุขภาพ;

- การตรวจรักษาพยาบาลที่ไม่เป็นไปตามระเบียบว่าด้วยการตรวจรักษาพยาบาลตามหลักประกันสุขภาพ;

- ผู้ป่วยที่เข้าร่วมโครงการประกันสุขภาพต่อเนื่อง 5 ปีขึ้นไป และมียอดค่าตรวจสุขภาพและค่ารักษาพยาบาลร่วมจ่ายในปีนั้นๆ มากกว่า 6 เดือนของเงินเดือน (ยกเว้นกรณีตรวจสุขภาพและค่ารักษาพยาบาลเองผิดสถานพยาบาล) แต่ไม่ได้ยอดค่าร่วมจ่ายเกิน 6 เดือนของเงินเดือน

- กรณีไม่ได้ระบุข้อมูลบัตรประกันสุขภาพ หรือระบุข้อมูลบัตรประกันสุขภาพไม่ถูกต้อง;

- กรณีผู้ป่วยไม่สามารถนำบัตรประกันสุขภาพมาแสดงก่อนออกจากโรงพยาบาล หรือ ถูกส่งตัวไปโรงพยาบาลอื่นในระหว่างวันเนื่องจากเหตุฉุกเฉิน หมดสติ หรือเสียชีวิต หรือบัตรสูญหายแต่ยังไม่ได้ออกให้ใหม่

2. ระดับการชำระตรงค่าตรวจสุขภาพและค่ารักษาพยาบาลจากประกันสุขภาพ

โดยเฉพาะอย่างยิ่งมาตรา 30 แห่งพระราชกฤษฎีกา 146/2018/ND-CP กำหนดระดับการชำระเงินโดยตรงสำหรับค่าตรวจและการรักษาพยาบาลจากประกันสุขภาพดังนี้:

- กรณีผู้ป่วยมารับบริการตรวจสุขภาพ ณ สถานพยาบาลระดับอำเภอ หรือเทียบเท่า โดยไม่มีสัญญาตรวจสุขภาพ ณ สถานพยาบาล (ยกเว้นกรณีฉุกเฉิน) ชำระเงิน ดังนี้

+ กรณีตรวจรักษาพยาบาลผู้ป่วยนอก จ่ายตามค่าใช้จ่ายจริงในขอบเขตสิทธิประโยชน์และผลประโยชน์ประกันสุขภาพตามระเบียบ แต่ไม่เกิน 0.15 เท่าของเงินเดือนฐานในขณะตรวจรักษาพยาบาล

+ กรณีตรวจรักษาตัวในโรงพยาบาล จ่ายตามจริงในขอบเขตสิทธิประโยชน์และผลประโยชน์ประกันสุขภาพตามระเบียบ แต่ไม่เกิน 0.5 เท่าของเงินเดือนฐานในขณะที่ออกจากโรงพยาบาล

- กรณีผู้ป่วยเข้ารับการตรวจรักษาที่สถานพยาบาลระดับจังหวัดหรือเทียบเท่า โดยไม่มีสัญญาตรวจรักษากับประกันสุขภาพ (ยกเว้นกรณีฉุกเฉิน) จะได้รับเงินชดเชยตามค่าใช้จ่ายจริงในขอบเขตสิทธิประโยชน์และผลประโยชน์ประกันสุขภาพตามระเบียบ แต่ไม่เกิน 1.0 เท่าของเงินเดือนฐานในขณะที่ออกจากโรงพยาบาล

- กรณีผู้ป่วยเข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาลตรวจสุขภาพกลางหรือเทียบเท่า โดยไม่มีสัญญาประกันสุขภาพ (ยกเว้นกรณีฉุกเฉิน) จะได้รับเงินชดเชยตามค่าใช้จ่ายจริงในขอบเขตสิทธิประโยชน์และผลประโยชน์ประกันสุขภาพตามที่กำหนด แต่ไม่เกิน 2.5 เท่าของเงินเดือนฐานในวันที่ออกจากโรงพยาบาล

- กรณีผู้ป่วยไปสถานบริการตรวจสุขภาพหรือรักษาพยาบาลที่ไม่ได้ขึ้นทะเบียนสถานบริการตรวจสุขภาพหรือรักษาพยาบาลเบื้องต้นตามความในมาตรา 28 วรรคหนึ่ง แห่งพระราชบัญญัติประกันสุขภาพ กองทุนประกันสุขภาพจะจ่ายค่าใช้จ่ายจริงในขอบเขตผลประโยชน์และผลประโยชน์ประกันสุขภาพ แต่ไม่เกิน 0.15 เท่าของเงินเดือนพื้นฐาน ณ เวลาที่ตรวจสุขภาพหรือรักษาพยาบาลสำหรับการตรวจสุขภาพหรือรักษาพยาบาลแบบผู้ป่วยนอก และไม่เกิน 0.5 เท่าของเงินเดือนพื้นฐาน ณ เวลาที่ออกจากสถานบริการตรวจสุขภาพหรือรักษาพยาบาลแบบผู้ป่วยใน

window.fbAsyncInit=ฟังก์ชัน(){FB.init({appId:'277749645924281',xfbml:true,version:'v18.0'});FB.AppEvents.logPageView();};(ฟังก์ชัน(d,s,id){var js,fjs=d.getElementsByTagName(s)[0];if(d.getElementById(id)){return;}js=d.createElement(s);js.id=id;js.src="https://connect.facebook.net/en_US/sdk.js";fjs.parentNode.insertBefore(js,fjs);}(เอกสาร,'สคริปต์','facebook-jssdk'));

แหล่งที่มา