A partir del 1 de julio, ¿en qué casos las personas que acuden a un centro de salud diferente para autoexamen y tratamiento podrán disfrutar del 100% del seguro médico?

Área de pago del seguro médico del Hospital Thanh Nhan (Hanói) - Foto ilustrativa: NAM TRAN

La Ley modificada del Seguro de Salud (HI) estipula claramente casos especiales en los que a las personas se les pagará el 100% de sus beneficios del HI.

¿En qué casos puedo recibir el pago máximo aunque no esté en la ruta correcta?

En concreto, algunos casos de autoexamen y tratamiento fuera del área de cobertura del seguro médico tienen derecho al 100 % del nivel de prestación. (En este caso, el nivel de prestación es del 100 %, 95 % u 80 % de los costes del examen médico y tratamiento, según el nivel de prestación especificado en la tarjeta sanitaria del afiliado. El 100 % del nivel de prestación no implica el 100 % del nivel de coste - VP).

- Examen y tratamiento médico en centros básicos o especializados con diagnóstico confirmado para tratar ciertas enfermedades graves, enfermedades raras, que requieran cirugía o técnicas avanzadas, según la normativa del Ministerio de Salud . (Lista de enfermedades emitida por el Ministerio de Salud).

- Las minorías étnicas y los hogares pobres que viven en zonas económica y socialmente desfavorecidas, especialmente zonas desfavorecidas, y las personas que viven en comunas y distritos insulares cuando reciben tratamiento hospitalario en instalaciones especializadas.

- Examen y tratamiento médico a nivel primario, tratamiento hospitalario a nivel básico.

- Establecimientos de examen y tratamiento médico básico y especializado que antes del 1 de enero de 2025 hayan sido identificados por las autoridades competentes como de nivel distrital.

- Examen y tratamiento médico de internación en un centro médico especializado que, antes del 1 de enero de 2025, haya sido identificado por una autoridad competente como de nivel provincial.

Además, uno de los cambios destacables es la regulación sobre los grupos de sujetos que tienen derecho al 100% de los costes de exámenes y tratamientos del seguro de salud.

Incluidas las fuerzas armadas, como oficiales, suboficiales, cadetes del ejército y de la policía popular; personas que trabajan en trabajos secretos; milicianos regulares; personas con servicios meritorios a la revolución y veteranos; niños menores de 6 años; familiares de mártires y personas que han contribuido a la crianza de mártires.

Cabe destacar que las personas procedentes de hogares pobres, las minorías étnicas que viven en zonas extremadamente difíciles, las comunas insulares, los distritos insulares... también están en la lista de personas que tienen derecho a recibir todos los costes de los exámenes y tratamientos médicos.

Además, las personas que reciben prestaciones sociales mensuales, las personas de 75 años o más que reciben prestaciones de supervivencia o las personas de 70 años a menos de 75 años de hogares casi pobres también ven ampliados significativamente sus prestaciones de seguro de salud.

Por debajo de 351.000 VND por visita, los pacientes no necesitan pagar copago

La Ley revisada sobre el Seguro de Salud también estipula claramente casos especiales en los que las personas tendrán el 100% de los costos cubiertos por el Fondo de Seguro de Salud, entre ellos:

- Los costos de exámenes y tratamientos médicos únicos son inferiores al nivel prescrito por el Gobierno.

De esta manera, el coste de un examen y tratamiento médico cubierto al 100% por un seguro de salud es un 15% inferior al salario básico. (El salario básico actual es de 2.340.000 VND).

Por lo tanto, los participantes del seguro de salud disfrutarán del 100% de los costos de exámenes y tratamientos médicos en caso de que el costo de un examen y tratamiento médico sea inferior a 351.000 VND.

- Examen y tratamiento médico en centros de atención primaria de salud, incluidos: puestos de salud, centros de examen y tratamiento de medicina familiar, puestos médicos civiles-militares y clínicas médicas civiles-militares.

Los centros médicos a nivel de distrito con actividades de examen y tratamiento médico tienen licencia para operar en forma de clínicas, agencias, unidades y organizaciones médicas según lo prescrito por el Ministro de Salud.

Las instituciones de examen y tratamiento médico a nivel de examen médico inicial y tratamiento en las fuerzas armadas y la policía están reguladas por el Ministro de Defensa Nacional y el Ministro de Seguridad Pública. 100% del costo del examen y tratamiento médico ambulatorio en policlínicos regionales.

- Personas que hayan participado en un seguro de salud durante 5 años consecutivos o más y el monto de copago por exámenes y tratamientos médicos en el año sea 6 veces mayor que el salario básico.

- Examen y tratamiento médico de emergencia en cualquier centro médico.

Fuente: https://tuoitre.vn/tu-1-7-truong-hop-nao-tu-di-kham-chua-benh-trai-tuyen-duoc-huong-100-bao-hiem-y-te-2025060918003568.htm