Cómo evitar el retraso en las indemnizaciones de seguros - Parte 3: Los agentes empapan los expedientes, los clientes esperan con cansancio

Al decidir presentar una reclamación de seguro para su esposa postrada en cama, la familia se sorprendió al descubrir que el agente de seguros había estado conservando los documentos durante 5 años y no los había presentado a la compañía.

El cliente fue llevado por su familia a realizarse un chequeo de salud, después de muchos años de sufrir un derrame cerebral y parálisis - Foto: BONG MAI

Al no recibir la compensación del seguro cuando su esposa quedó paralizada y postrada en cama, después de ser guiados por un especialista, la familia del cliente decidió realizar el procedimiento de reclamo del seguro para su esposa y se sorprendieron al descubrir que el agente de seguros había estado reteniendo los documentos durante 5 años y no los había presentado a la compañía.

Vale la pena mencionar que durante los 5 años que el cliente esté postrado en cama, su familia aún tendrá que pagar la prima de seguro normal.

Cuando se revisó el reclamo del seguro, la compañía de seguros se negó a reembolsar la prima que la familia del cliente había pagado durante los últimos 5 años.

El agente conserva los archivos durante 5 años y no los envía a la compañía de seguros.

Temprano en la mañana, abriéndose paso entre la multitud en el Hospital Nguyen Trai (Distrito 5, Ciudad Ho Chi Minh), el Sr. Hong sostenía una pila de registros médicos, su esposa era empujada por su nuera en una silla de ruedas a su lado, para solicitar el procedimiento para evaluar la tasa de discapacidad.

El Sr. Hong nos contó que su esposa entró a la habitación para recibir apoyo médico y que sufrió un derrame cerebral hace cinco años. Quedó paralizada del lado izquierdo del cuerpo, postrada en cama, con pérdida de memoria, la boca torcida y, por supuesto, con niveles altos de azúcar en la sangre.

En ese momento, la familia reportó la enfermedad del paciente a un agente de seguros llamado Hoang Anh. Esta persona fue a visitarlo y se llevó todo el historial médico del paciente a casa. Después de un tiempo, el agente de seguros le informó que el paciente había sufrido un derrame cerebral y que el seguro no lo cubriría.

Tras muchos años de sufrimiento, con la ayuda de un profesional, el Sr. Hong decidió recientemente iniciar el proceso para reclamar la indemnización por su esposa. En ese momento, se sorprendió al descubrir que la agencia había retenido los documentos durante cinco años sin entregárselos a la empresa.

Según datos recogidos por el periodista, en una conversación con el agente de seguros, el Sr. Hong cuestionó que cuando su esposa se enfermó por primera vez, él había recopilado sus registros médicos y se los había entregado, pero por qué el agente no los presentó a la compañía de seguros.

El agente explicó: "Porque lo envié, pero el suyo no cubría enfermedades graves (...), así que no lo enviamos. Eso significa que solo compramos "Tranquilidad de por vida". La conversación terminó porque el agente dijo que estaba fuera y que llamaría más tarde.

En otra conversación, él y su hija también preguntaron por qué no se enviaban los historiales médicos del cliente a la compañía. El agente dio varias razones, como las investigadas y las que se preguntaron anteriormente, porque el cliente no contrató el seguro médico secundario.

"Requiere idas y venidas, examen médico y todo tipo de trámites", dijo el agente de seguros, y luego afirmó: "Si pudiera hacerlo, lo haría por usted. Es dinero de la compañía". El vendedor de seguros añadió: "Ha habido muchísimos casos aquí".

Los clientes tienen dificultades para reclamar el seguro

Según el vendedor de seguros, "mientras exista un riesgo y no se reciba el dinero", él será responsable. Luego, puso como ejemplo el caso de un cliente fallecido y su familia recibió rápidamente la indemnización del seguro. "Hemos vivido juntos desde entonces", afirmó el vendedor de seguros, pidiendo al Sr. Hong y a su familia que confiaran en él.

El vendedor de seguros y su esposa son amigos, no tienen conocimientos y son poco profesionales. Tuve que aceptar lo que dijo, pero me sentí muy resentido. Estando enfermo y postrado en cama, no solo no recibí compensación, sino que además tenía que pagar las primas del seguro constantemente. ¡Cómo podía soportarlo! ¡Estaba tan enojado!, se indignó el Sr. Hong.

Tras muchos años de tratamiento, la suerte llegó a principios de 2024, cuando la esposa se recuperó gradualmente y su rostro se volvió algo más despierto. Pero seguía débil, tenía que usar silla de ruedas, usar pañales para orinar y a menudo olvidaba a sus seres queridos.

Tras la publicación del incidente por el periódico Tuoi Tre , la compañía de seguros Prudential emitió una carta de recomendación para que el Sr. Hong llevara a su esposa a un examen médico. A finales de noviembre de 2024, cinco años después del incidente, la agencia de exámenes médicos determinó que el cliente sufría una lesión física del 82%, lo que le permitía recibir la prestación por incapacidad total permanente.

En respuesta al periódico Tuoi Tre a mediados de diciembre de 2024, Prudential dijo que, basándose en los resultados del examen médico, la compañía acordó pagar al cliente un beneficio por incapacidad total permanente (100 millones de VND).

En una conversación reciente, el agente de seguros dijo que consideraba a la esposa del Sr. Hong como su "verdadera hermana", "tan cercana como la sangre".

Esta persona admitió: "Mi error fue no presentar el historial médico. Me equivoqué, lo acepto". El agente de seguros expresó su deseo de resolver el asunto rápidamente y sin contratiempos, "despejarlo" para poder celebrar el Tet. Si la compañía eléctrica seguía llamando sin parar, sería difícil hacer negocios.

Respecto a la queja de que el agente de seguros recibió documentos hace 5 años pero no los presentó a la compañía, afectando los derechos del cliente, en respuesta al diario Tuoi Tre , Prudential dijo: "La compañía ha recibido la queja, los departamentos profesionales se están coordinando para resolverla, con el lema de poner al cliente en el centro y en el espíritu de cumplir con las disposiciones de la ley".

El Sr. Hong realizó los trámites para reclamar los beneficios del seguro para su esposa, quien sufrió un derrame cerebral y quedó paralizada durante muchos años. - Foto: BONG MAI

La empresa es responsable cuando el agente comete un error.

De conformidad con el artículo 128 de la Ley de Negocios de Seguros de 2022, en caso de que un agente incumpla el contrato, causando daño a los derechos e intereses legítimos del cliente, la compañía de seguros aún debe ser responsable de cumplir con las obligaciones acordadas en el contrato de seguro concertado por el agente.

De acuerdo con el artículo 129, el agente es responsable de reembolsar a la compañía de seguros las cantidades que ésta haya compensado a los clientes debido a las infracciones del agente.

Parálisis de larga duración, la aseguradora exige más pruebas

Después de 5 años del incidente, Prudential acaba de decidir oficialmente pagar beneficios de seguro por 100 millones de VND a la esposa del Sr. Hong (HCMC).

Sin embargo, el cliente también solicitó a la compañía que devolviera 50 millones de VND en primas de seguro pagadas durante los últimos 5 años junto con los intereses acumulados en este pago porque el cliente sufrió un derrame cerebral desde mediados de 2019.

Respecto a este tema de reembolso, Prudential dijo que durante la discusión, el cliente y su familia manifestaron que el cliente había estado severamente paralizado (postrado en cama) desde 2019.

Pero hasta ahora, además de los resultados de la evaluación (con la decisión de pago antes mencionada), Prudential solo ha recibido un resumen del historial médico extraído el 7 de junio de 2019, que no describe el estado de la lesión del cliente al momento del alta hospitalaria: el nivel de parálisis o la tasa de discapacidad.

Por lo tanto, la compañía notificará sobre la revisión del expediente/solicitud después de que el cliente presente un historial médico más detallado del Hospital Thong Nhat en 2019. Asimismo, la compañía se esforzará por recopilar información más detallada sobre el historial médico del cliente en relación con la lesión para una evaluación más exhaustiva y garantizar sus legítimos derechos, de acuerdo con los principios de pago de beneficios del seguro.

Con base en el resumen del historial médico (7 de junio de 2019) que recibió el reportero, en la sección de resumen del proceso de la enfermedad y desarrollos clínicos, el hospital indicó: Paciente femenino de 64 años, ingresada al hospital debido a hemiplejia repentina con dificultad para hablar, hemiplejia izquierda, boca torcida y fluctuaciones altas de azúcar en sangre.

Resumen de los resultados de las pruebas paraclínicas diagnósticas: infarto del ventrículo derecho, oclusión del segmento A2 de la arteria cerebral anterior (derecha). Indicaciones terapéuticas: reevaluación al finalizar la medicación, fisioterapia.

El agente quiere reembolsar las primas de su bolsillo

En una conversación reciente, la hija del cliente cuestionó si fue porque el agente le dijo a la compañía que su madre gozaba de buena salud que la compañía no le reembolsó la tarifa (50 millones de VND, pagados desde que sufrió el derrame cerebral y la parálisis de la mitad de su cuerpo, sin incluir los intereses).

El hijo enfatizó que su madre llevaba varios años paralizada y, tras un largo tratamiento, «ahora está un poco mejor». El agente de seguros explicó que la razón por la que la compañía no le había reembolsado las primas pagadas durante los últimos cinco años se debía a las condiciones del contrato, no a lo que ella había dicho.

En diciembre de 2024, el agente de seguros expresó su deseo de recibir una indemnización, lo que significa que usaría su propio dinero para devolver 50 millones de dongs. Pero la familia del Sr. Hong no quería recibir dinero externo; solo quería hacerlo por la vía oficial, es decir, recibir el dinero de la compañía.

Fuente: https://tuoitre.vn/ngan-chay-i-boi-thuong-bao-hiem-ky-3-dai-ly-ngam-ho-so-khach-mon-moi-cho-20250108224329487.htm