لا يزال التأمين الصحي يغطي الفحص والعلاج في العيادات الخارجية والفحص عند الطلب

صدر للتو المرسوم الحكومي رقم 188/2025/ND-CP، والذي يوضح بالتفصيل خارطة الطريق التنفيذية ومعدلات الاستفادة للمشاركين في التأمين الصحي عند تلقي الفحص الطبي والعلاج للمرضى الخارجيين، والفحص الطبي والعلاج عند الطلب كما هو منصوص عليه في قانون التأمين الصحي لعام 2024.

عزز المرسوم رقم ١٨٨ بشكل ملحوظ حقوق مستخدمي التأمين الصحي في الفحص والعلاج الطبي. (صورة: DO THOA)

وتؤدي هذه التغييرات إلى توسيع الفوائد بشكل كبير للمشاركين في التأمين الصحي، وخاصة للمرضى الخارجيين والمرضى الذين يستخدمون الخدمات عند الطلب.

مقارنةً بالسابق، عندما لم يكن المرسوم 188 متاحًا، لن يدفع صندوق التأمين الصحي تكاليف علاج المرضى الخارجيين الذين يلتمسون طوعًا العلاج في المستشفيات الإقليمية أو المركزية (دون خطاب إحالة)، إلا في بعض حالات الطوارئ أو العلاج الداخلي في مستشفى بمستوى مختلف (على سبيل المثال، يدفع صندوق التأمين الصحي 40% فقط من تكاليف العلاج الداخلي في مستشفى مركزي وفقًا لقانون التأمين الصحي لعام 2014). هذا يعني أن المرضى الخارجيين بمستوى مختلف يجب أن يدفعوا جميع التكاليف بأنفسهم.

ومع ذلك، وفقًا للوائح الجديدة، يحق للمرضى الحصول على المزايا التالية: تسمح اللوائح الجديدة أنه اعتبارًا من 1 يناير 2025، عند فحص وعلاج المرضى الخارجيين في منشأة الفحص والعلاج الطبي الأساسي بدرجة أقل من 50 نقطة أو تم تصنيفها مؤقتًا على أنها أساسية، سيتم دفع 100٪ من المزايا للمشتركين في التأمين الصحي من قبل صندوق التأمين الصحي، باستثناء مرافق الفحص والعلاج الطبي الأساسي التي تم تحديدها قبل 1 يناير 2025 من قبل السلطات المختصة على أنها على المستوى الإقليمي أو المركزي.

اعتبارًا من 1 يوليو 2026، عندما يحصل الفحص والعلاج الخارجي في منشأة الفحص والعلاج الطبي الأساسي على درجة تتراوح من 50 نقطة إلى أقل من 70 نقطة، سيتم دفع 50٪ من الاستفادة للمشتركين في التأمين الصحي من قبل صندوق التأمين الصحي.

اعتبارًا من 1 يوليو 2026، عند فحص وعلاج المرضى الخارجيين في منشأة الفحص والعلاج الطبي الأساسي التي تم تحديدها قبل 1 يناير 2025 من قبل سلطة مختصة على أنها على مستوى المقاطعة أو المركز أو ما يعادلها على مستوى المقاطعة أو المركز، سيتم دفع 50٪ من الاستفادة لمشتركي التأمين الصحي من قبل صندوق التأمين الصحي.

اعتبارًا من 1 يوليو 2026، عند فحص وعلاج المرضى الخارجيين في مرافق الفحص والعلاج الطبي المتخصصة التي حددتها السلطات المختصة على مستوى المحافظات قبل 1 يناير 2025 وفقًا للوائح الواردة في الفقرة ح، البند 4، المادة 22 من قانون التأمين الصحي، سيتم دفع 50٪ من مستوى الاستفادة من قبل صندوق التأمين الصحي للمشاركين في التأمين الصحي.

وقد وسعت الأحكام الجديدة في المرسوم 188 بشكل كبير من فوائد الأشخاص الذين يتوجهون إلى الفحص والعلاج التأميني الصحي (خاصة الفحوصات الخارجية خارج المنطقة المحددة وفحوصات الخدمة)، مع توضيح مبادئ الفوائد لحماية الحقوق المشروعة للمشاركين بشكل أفضل.

كما أن التأمين الصحي يشمل أيضًا الفحص الطبي والعلاج عند الطلب.

وينص المرسوم 188 أيضًا بشكل واضح على مستوى الاستفادة للمشتركين في التأمين الصحي الذين يتوجهون للفحص الطبي والعلاج عند الطلب.

وبشكل أكثر تحديداً، فإن الأشخاص الذين يحملون بطاقات التأمين الصحي والذين يذهبون للفحص الطبي والعلاج بناءً على الطلب، سوف يدفع صندوق التأمين الصحي جزءًا من تكاليف الفحص الطبي والعلاج وفقًا لنطاق ومستويات المزايا بموجب قانون التأمين الصحي.

يدفع المريض إلى جهة الكشف والعلاج الفرق بين تكلفة خدمات الفحص والعلاج عند الطلب والتكلفة التي يدفعها صندوق التأمين الصحي.

وتقع على عاتق مؤسسات الفحص والعلاج الطبي مسؤولية ضمان الموارد البشرية والظروف المهنية، والإفصاح علناً عن النفقات التي يتعين على المرضى دفعها خارج نطاق المزايا ومزايا التأمين الصحي، والفرق في التكاليف، وإخطار المرضى مسبقاً.

في السابق، لم يكن التأمين الصحي يغطي تكلفة الخدمات عند الطلب إطلاقًا. وكان على المرضى الذين يختارون الخدمة المطلوبة (مثل زيارة أستاذ أو غرفة خدمات) دفع المبلغ كاملًا بأنفسهم، وكان التأمين الصحي يغطي الخدمات المدرجة في القائمة القياسية فقط. أما الآن، فيسمح النظام الجديد للتأمين الصحي بتغطية التكلفة ضمن نطاق المزايا حتى عند استخدام الخدمات عند الطلب.

وتهدف إضافة هذه السياسة إلى سد "الفجوة" في المزايا، مما يساعد المرضى على الحصول على خيارات أكثر مرونة وتحسين مزايا بطاقة التأمين الصحي.

في معرض حديثه عن أحد أهم مخاوف الناس عند استخدام خدمات الفحص عند الطلب، وهو كيفية تطبيق مزايا التأمين الصحي، أوضح الدكتور تران تاي سون، نائب رئيس قسم التخطيط العام في مستشفى باخ ماي، أنه من حيث المبدأ، عند استخدام المرضى لخدمات الفحص عند الطلب، سيغطي التأمين الصحي التكاليف التالية: الجزء الذي يغطيه التأمين الصحي: سيغطي صندوق التأمين الصحي التكاليف ضمن نطاق المزايا (الأدوية، والخدمات الفنية، ورسوم الإقامة...) وفقًا للسعر الذي يحدده التأمين الصحي.

الدفع الذاتي للمريض: حيث يقوم المريض بدفع الفرق بين سعر الخدمة المطلوبة والسعر المحدد من قبل التأمين الصحي.

ولتوضيح الأمر بسهولة للناس، أعطى الدكتور سون مثالاً محددًا لرسوم الفحص: تبلغ رسوم الفحص وفقًا للوائح التأمين الصحي في مستشفى باخ ماي 50600 دونج / زيارة.

تبلغ تكلفة الفحص عند الطلب (مثل فحص الماجستير أو التخصص الأول) 300,000 دونج فيتنامي للزيارة الواحدة. في هذه الحالة، يتحمل المريض الفرق: 300,000 دونج فيتنامي - 50,600 دونج فيتنامي = 249,400 دونج فيتنامي.

بالنسبة للمبلغ المتبقي وقدره ٥٠,٦٠٠ دونج فيتنامي، سيستمر صندوق التأمين الصحي في دفع المبلغ وفقًا لمستوى الاستحقاق المذكور في بطاقة التأمين الصحي للمريض (على سبيل المثال، مستوى الاستحقاق هو ٨٠٪، أو ٩٥٪، أو ١٠٠٪). يتحمل المريض فقط المبلغ المتبقي (إن وُجد).

فيما يتعلق بالأدوية، لا يوجد مفهوم "الأدوية عند الطلب". إذا كان الدواء مدرجًا في قائمة الأدوية التي يغطيها صندوق التأمين الصحي، فسيتمتع المريض بكامل المزايا وفقًا للوائح، بغض النظر عما إذا كان الدواء مشمولًا بالتأمين الصحي أو عند الطلب، كما أكد الدكتور سون.

دو ثوا

المصدر: https://nhandan.vn/kham-chua-benh-ngoai-tru-kham-theo-yeu-cau-van-duoc-thanh-toan-bao-hiem-y-te-post901722.html