Berapa banyak yang ditanggung ketika menggunakan kartu asuransi kesehatan dari tingkat bangsal hingga ke tingkat pusat untuk perawatan medis?

Pasien akan mendapat pengurangan manfaat apabila mereka pergi ke fasilitas medis yang salah untuk pemeriksaan dan perawatan (Ilustrasi: Asuransi Sosial Kota Ho Chi Minh).

Ibu Binh berpartisipasi dalam asuransi kesehatan dengan tempat pendaftaran awal untuk pemeriksaan dan perawatan medis di pos kesehatan bangsal. Tepat di bangsal tempat tinggalnya, terdapat juga rumah sakit pusat.

Ibu Binh bertanya: "Untuk mendapatkan perlindungan asuransi yang tepat di rumah sakit pusat, apakah saya masih memerlukan rujukan dari bangsal ke distrik, lalu ke rumah sakit pusat? Jika saya langsung pergi ke rumah sakit pusat untuk pemeriksaan dan perawatan tanpa menggunakan rujukan, berapa persentase yang akan ditanggung oleh kartu asuransi kesehatan saya?"

Menurut Jaminan Sosial Vietnam (VSS), rujukan pemeriksaan dan pengobatan asuransi kesehatan diatur dalam Poin a, Klausul 1, Pasal 4, Surat Edaran No. 14/2014/TT-BYT Kementerian Kesehatan .

Dengan demikian, pemindahan pasien dari tingkat yang lebih rendah ke tingkat yang lebih tinggi yang berdekatan adalah dalam urutan berikut: tingkat 4 dipindahkan ke tingkat 3, tingkat 3 dipindahkan ke tingkat 2, tingkat 2 dipindahkan ke tingkat 1.

Menurut Jaminan Sosial, apabila Ibu Binh awalnya mendaftar untuk pemeriksaan dan pengobatan jaminan kesehatan di puskesmas (tingkat 4), agar dapat menikmati manfaat jaminan kesehatan secara penuh di rumah sakit pusat (tingkat 1), maka Ibu Binh harus memiliki surat rujukan sesuai urutan yang disebutkan di atas.

Terkait besarnya manfaat jaminan kesehatan apabila salah mendatangi fasilitas kesehatan untuk melakukan pemeriksaan dan pengobatan, Dinas Sosial Provinsi DIY menyatakan hal itu tertuang dalam Pasal 3, Pasal 22 Undang-Undang Jaminan Kesehatan Tahun 2008, sebagaimana diubah Pasal 15, Undang-Undang tentang Perubahan dan Penambahan Sejumlah Pasal Undang-Undang Jaminan Kesehatan.

Berdasarkan ketentuan di atas, apabila Ibu Binh berobat ke rumah sakit pusat untuk menjalani pemeriksaan dan pengobatan kesehatan, serta telah menyelesaikan seluruh prosedur pemeriksaan dan pengobatan asuransi kesehatan sebagaimana ditentukan (dengan menunjukkan kartu asuransi kesehatan dan kartu identitas berfoto), maka Ibu Binh akan mendapatkan pembayaran dari dana asuransi kesehatan dengan jumlah yang lebih rendah dibandingkan dengan jumlah yang seharusnya Ibu Binh terima jika Ibu berobat ke rumah sakit yang tepat untuk menjalani pemeriksaan dan pengobatan kesehatan.

Secara khusus, Ibu Binh akan menerima pembayaran sebesar 40% dari biaya perawatan rawat inap sesuai dengan cakupan pembayaran dana asuransi kesehatan dan tingkat manfaat yang tertera pada kartu. Jika Ibu Binh menjalani perawatan rawat jalan, dana asuransi kesehatan tidak akan membayar.

Selain itu, karena Ibu Binh pergi ke fasilitas medis yang salah untuk pemeriksaan dan perawatan, porsi pembayaran bersama (jika ada) dalam kasus di atas tidak ditetapkan sebagai syarat pemberian Surat Keterangan Tidak Membayar Bersama pada tahun tersebut.

Dengan demikian, Ibu Binh tidak berhak memperoleh pembayaran iuran BPJS Kesehatan sebesar 100% apabila biaya pemeriksaan dan pengobatan BPJS Kesehatan dalam setahun melebihi 6 bulan gaji pokok (apabila Ibu Binh telah menjadi peserta BPJS Kesehatan selama 5 tahun berturut-turut).

Sumber: https://dantri.com.vn/an-sinh/dung-the-bhyt-tuyen-phuong-len-trung-uong-chua-benh-duoc-chi-tra-bao-nhieu-20240523120412344.htm