Garantizar una gestión y un uso seguros y eficaces de los fondos del seguro de salud

Para garantizar el equilibrio, la gestión y el uso seguro y eficaz de los fondos de seguro de salud, la Agencia de Seguro Social se esfuerza por organizar y aplicar de manera eficaz la evaluación, la inspección y el examen del seguro de salud.

Evaluación de la Agencia de Seguro Social en el Hospital General Ngo Quyen.

Aumento de costos

Según información del Seguro Social de la Ciudad, la ciudad tiene más de 3,7 millones de personas que participan en el seguro de salud . En los primeros 6 meses de 2025, el número de exámenes y tratamientos de seguro de salud en la ciudad fue de más de 2,8 millones, un aumento de más de 123.600 personas en comparación con el mismo período en 2024 (equivalente a una tasa de 4,55%). El gasto total en exámenes y tratamientos de seguro de salud en 6 meses fue de más de VND 2.400 billones, un aumento de más de VND 268 billones en comparación con el mismo período en 2024 (equivalente a una tasa de 12,52%) y equivalente a más del 52% de la estimación anual. Específicamente, hubo casi 2,5 millones de exámenes y tratamientos ambulatorios con un gasto total en seguro de salud de más de VND 890 billones (un aumento del 13% durante el mismo período); Cerca de 350.000 exámenes y tratamientos hospitalarios, con un costo total de más de 1,5 billones de VND (un aumento del 12,2%). De estos, la tasa de hospitalización es del 12,97% (superior al promedio nacional del 10,08%); la duración promedio de la hospitalización es de 7,01 días/día (superior al promedio nacional de 0,46 días).

Los datos anteriores muestran que el aumento del gasto se debe a razones objetivas, como el aumento repentino del número de personas que buscan exámenes y tratamientos médicos, pero el fondo de seguro de salud aún garantiza el pago completo y oportuno a los pacientes.

Notablemente, en la organización e implementación del examen médico y el tratamiento del seguro de salud, todavía hay algunas dificultades y problemas, tales como: algunas instalaciones todavía están actualizando y estandarizando la lista de errores, el envío de datos de exámenes médicos y tratamientos es lento, la situación del alto aumento de costos en algunas instalaciones... Según las estadísticas, hay más de 127,000 registros enviados tarde (equivalente a una tasa del 3.9%), algunas instalaciones médicas tienen una tasa muy baja de fecha correcta, por debajo del 90%. Algunos hospitales tienen un tiempo de tratamiento alto como: Hospital de Rehabilitación de Hai Duong , Hospital de Enfermedades Tropicales de Hai Duong... Además, hay casi 175 mil millones de VND de costos que exceden la estimación que no se han pagado debido a la falta de instrucciones de evaluación del Ministerio de Salud.

Según el análisis, el costo de los exámenes y tratamientos médicos con seguro médico aumentó en comparación con el mismo período de 2024 debido a que, a partir del 1 de julio de 2024, el salario base aumentó a 2,34 millones de VND al mes. Esto provocó que el costo de los exámenes y tratamientos médicos que los asegurados no tienen que pagar copago aumentara de 270.000 a 351.000 VND. El aumento de las tarifas hospitalarias está regulado por la Circular n.º 21/2024/TT-BYT, de 17 de octubre de 2024, del Ministerio de Salud, que estipula el método de fijación de precios para los servicios de exámenes y tratamientos médicos. Además, a partir del 1 de enero de 2025 entró en vigor la Ley que modifica y complementa una serie de artículos de la Ley del Seguro de Salud con una serie de puntos nuevos, tales como: los pacientes hospitalizados tienen derecho al 100% del coste del examen médico y del tratamiento de acuerdo con los beneficios del seguro de salud (la experiencia técnica es el nivel básico), lo que en parte conduce a un aumento en la tasa de admisión de pacientes hospitalizados; los pacientes reciben el 100% del coste del examen médico y del tratamiento cubierto por el seguro de salud en las instalaciones de examen médico y tratamiento en el nivel inicial de examen médico y tratamiento...

Evaluación de la Agencia de Seguro Social en el Hospital Oftalmológico de Hanoi – Hai Phong.

Control estricto

En el contexto de la implementación de la póliza de seguro de salud bajo el modelo de gobierno local de dos niveles, la carga de trabajo está aumentando, especialmente el número de personas que participan y reciben exámenes y tratamientos médicos bajo el seguro de salud está aumentando, lo que requiere una gestión más estricta del fondo de seguro de salud en el futuro próximo. El subdirector del Seguro Social de Hai Phong, Bui Van Ha, dijo que la unidad organiza la evaluación del seguro de salud de acuerdo con las regulaciones; se coordina con los centros médicos para garantizar los derechos de los pacientes del seguro de salud, resuelve rápidamente los problemas y crea las condiciones más favorables para los pacientes cuando acuden a exámenes y tratamientos médicos; utiliza eficazmente el presupuesto de exámenes y tratamientos médicos del seguro de salud de 2025 (Decisión 472/TTg) y completa la liquidación del primer trimestre de 2025 y el segundo trimestre de 2025 a tiempo. Además, la agencia del Seguro Social ha realizado un buen trabajo de inspección, verificación y recuperación al fondo de seguro de salud más de 980 millones de VND debido al incumplimiento de las condiciones de pago.

Para garantizar las condiciones de los exámenes y tratamientos del seguro médico, el sector sanitario ha implementado diversas soluciones, como la emisión de nuevos códigos, la actualización de la información tras la fusión y la asignación de tarjetas sanitarias; la implementación de la licitación centralizada de medicamentos durante el período 2025-2026 para garantizar el suministro de medicamentos para exámenes y tratamientos del seguro médico; la reutilización de suministros médicos, de acuerdo con las instrucciones de la Circular 04/2017/TT-BYT, garantizando la seguridad y el ahorro. Asimismo, se exige a los centros de exámenes y tratamientos médicos que presenten los datos de evaluación del seguro médico dentro del plazo establecido, evitando así la congestión del sistema al enviarlos a fin de mes; y la actualización. Actualizar catálogo y código de información Instalaciones para exámenes y tratamientos médicos, códigos de camas suplementarias, listas técnicas, equipos... para evitar deducciones automáticas. Además, se deben establecer estándares de admisión hospitalaria adecuados a la capacidad real de cada centro, según la normativa vigente, y gestionar costos anormalmente altos de exámenes y tratamientos médicos cuando exista una alerta de la Seguridad Social... para optimizar la eficiencia del uso del fondo del seguro médico.

En el futuro, se prevé que la evaluación de seguros de salud seguirá enfrentando numerosas dificultades debido al aumento de la carga de trabajo y a la necesidad de optimizar el sistema. Ante esta realidad, el Seguro Social Municipal asignó personal de evaluación de seguros de salud para proponer proactivamente soluciones eficaces de gestión de fondos y controlar más rigurosamente los costos de exámenes y tratamientos médicos, a fin de garantizar el equilibrio de los fondos según el presupuesto asignado por el Seguro Social de Vietnam.

Según Phan Nhat Minh, subdirector del Seguro Social de Hai Phong, las instalaciones del Seguro Social cumplen con las regulaciones en el trabajo de evaluación y liquidación del seguro de salud, especialmente en el control de los costos de los exámenes y tratamientos médicos; instan, recuerdan y advierten regularmente a las instalaciones de exámenes y tratamientos médicos del seguro de salud sobre el contenido de los costos de los exámenes y tratamientos médicos del seguro de salud que aumentan en comparación con el mismo período.

Hoang Xuan

Fuente: https://baohaiphong.vn/bao-dam-quan-ly-su-dung-quy-bao-hiem-y-te-an-toan-hieu-qua-519320.html