ملخص اللوائح الجديدة المتعلقة بالتأمين الصحي، السارية اعتبارًا من 3 ديسمبر 2023، وفقًا للمرسوم 75/2023/ND-CP. يُرجى من القراء الاطلاع على المقال أدناه.
 |
| تدخل اللوائح الجديدة للتأمين الصحي حيز التنفيذ اعتبارًا من 3 ديسمبر 2023. |
لائحة جديدة بشأن حقوق ومسؤوليات المنشآت الطبية في تنفيذ عقود التأمين الصحي الطبي
يتم تعديل حقوق ومسؤوليات مرافق الفحص والعلاج الطبي (KCB) في تنفيذ عقد التأمين الصحي على النحو المنصوص عليه في المادة 21 من المرسوم 146/2018/ND-CP على النحو التالي:
(1) حقوق المرافق الطبية:
- ممارسة الحقوق المنصوص عليها في المادة 42 من قانون التأمين الصحي لسنة 2008 وأحكام قانون الفحص والعلاج الطبي؛
- تزويد النظام بمعلومات في الوقت المناسب عندما يكتشف نظام معلومات تقييم التأمين الصحي زيادة في تكاليف الفحص الطبي والعلاج للتأمين الصحي أعلى من متوسط تكلفة مرافق الفحص الطبي والعلاج من نفس الفئة ونفس المستوى ونفس التخصص لمراجعتها والتحقق منها وتنفيذ حلول التعديل المناسبة على الفور.
(2) مسؤوليات المرافق الطبية:
- القيام بالمهام المنصوص عليها في المادة 43 من قانون التأمين الصحي لسنة 2008 والمهام المنصوص عليها قانوناً في الفحص الطبي والعلاج؛
- الالتزام بأحكام قانون الفحص والعلاج الطبي والتعليمات المهنية لوزارة الصحة والأحكام القانونية ذات الصلة بالشراء والمناقصات لضمان توفير الأدوية والمواد الكيميائية والمستلزمات الطبية والخدمات الفنية الطبية بالجودة والكفاءة والاقتصاد؛
- إرسال البيانات إلكترونياً لخدمة إدارة التغطية التأمينية الصحية فور انتهاء الكشف الطبي أو انتهاء العلاج الخارجي أو انتهاء العلاج الداخلي للمريض وفقاً للوائح التي يصدرها وزير الصحة؛
- إرسال البيانات الإلكترونية الخاصة بتكاليف الفحص الطبي والعلاج للتأمين الصحي لطلبات الدفع في موعد أقصاه 07 أيام عمل من تاريخ انتهاء الفحص الطبي والعلاج للمريض وفقاً للوائح التي يصدرها وزير الصحة.
- إنشاء نظام البنية التحتية لتكنولوجيا المعلومات، وتحديث واستكمال نظام برمجيات إدارة المستشفيات للامتثال للأنظمة القانونية المتعلقة بمعايير إدخال البيانات، ومعايير إخراج البيانات، واستخراج البيانات ونقلها إلكترونيًا، والتحول الرقمي والمعاملات الإلكترونية في المجال الطبي؛
- مراجعة وإصدار الإجراءات والتعليمات المهنية في علاج التأمين الصحي، والإجراءات اللازمة لمنع إساءة استخدام أموال التأمين الصحي والتربح منها وفقاً للصلاحيات المخولة؛ وتنظيم التفتيش ومراجعة تنفيذ دفع تكاليف علاج التأمين الصحي وفقاً لأحكام القانون؛ والكشف بشكل استباقي ومراجعة والتحقق من وتفتيش تكاليف علاج التأمين الصحي المتزايدة في المرافق وفقاً لتوصيات وتحذيرات هيئات التأمين الاجتماعي وإجراء التعديلات المناسبة.
تعديل مبدأ دفع تكاليف الكشف الطبي والعلاج للتأمين الصحي حسب أسعار الخدمات
يتم تعديل اللوائح الجديدة بشأن مبادئ دفع تكاليف الفحص الطبي والعلاج للتأمين الصحي وفقًا لأسعار الخدمات الواردة في البند 3 من المادة 24 من المرسوم 146/2018/ND-CP على النحو التالي:
- يتم دفع تكاليف خدمات الفحص الطبي وتكاليف أيام الإقامة في المستشفى وتكاليف الخدمات الفنية والاختبارات المستخدمة للمرضى في نطاق مزايا ومستويات مزايا المشاركين في التأمين الصحي وفقًا للكمية الفعلية المستخدمة للمرضى والسعر وفقًا للأنظمة السارية؛
- يتم دفع قيمة الأدوية والمواد الكيميائية والمستلزمات الطبية غير المشمولة في سعر خدمات التأمين الصحي أو المستخدمة في الخدمات الفنية التي لم يصدر لها سعر خدمات التأمين الصحي وتم استخدامها للمرضى ضمن نطاق المنافع ومستوى منافع المشتركين في التأمين الصحي وفقاً للكمية الفعلية المستخدمة وسعر الشراء وفقاً لأحكام قانون المزايدة.
- يتم دفع تكاليف الدم ومشتقاته حسب تعليمات وزير الصحة.
لائحة جديدة بشأن التخطيط المالي وتسوية صندوق التأمين الصحي
يتم تعديل الأحكام المتعلقة بالتخطيط المالي وتسوية صندوق التأمين الصحي في المادة 36 من المرسوم 146/2018/ND-CP على النحو التالي:
(أ) يُعدّ الضمان الاجتماعي الفيتنامي سنويًا خطة مالية لتحصيل وإنفاق صندوق التأمين الصحي، وتكاليف إدارته، واستثمار الأموال المعطلة مؤقتًا. وتتولى وزارة المالية رئاسة هذه الخطة المالية والتنسيق معها لمراجعتها وإعدادها وتقديمها إلى رئيس الوزراء لإقرارها.
(ثانيا) إعداد وتخصيص الميزانية اللازمة لنفقات الفحص والعلاج للتأمين الصحي وإخطار الجهة المختصة بالمبلغ التقديري لنفقات الفحص والعلاج للتأمين الصحي:
يُعِدّ الضمان الاجتماعي الفيتنامي تقديرات نفقات التأمين الصحي للسنة التالية (بما في ذلك ميزانية وزارة الدفاع الوطني للتأمين الاجتماعي والضمان الاجتماعي للأمن العام الشعبي) ويُرسلها إلى وزارة المالية قبل 30 أغسطس من كل عام. وتتولى وزارة المالية رئاسة لجنة تقدير نفقات التأمين الصحي، بالتنسيق مع وزارة الصحة، من تقدير الإيرادات وصندوق الاحتياطي للضمان الاجتماعي الفيتنامي، وتقديمها إلى رئيس الوزراء.
- بناءً على الميزانية المخصصة من قبل رئيس الوزراء، تخصص مؤسسة الضمان الاجتماعي في فيتنام ميزانية نفقات التأمين الصحي لوزارة الدفاع الوطني والضمان الاجتماعي والضمان الاجتماعي للأمن العام الشعبي والضمان الاجتماعي للمقاطعات والمدن التي تديرها الحكومة المركزية في حدود 90٪ من ميزانية إيرادات التأمين الصحي الوطني؛
- بناءً على طلب منشأة الفحص والعلاج الطبي، تُخطر التأمينات الاجتماعية للمقاطعات والمدن التي تُدار مركزيًا المنشأة بالمبلغ التقديري لنفقات الفحص والعلاج الطبي للتأمين الصحي (لا يُطبق كأساس للدفع المسبق والدفع وتسوية تكاليف الفحص والعلاج الطبي للتأمين الصحي لمنشأة الفحص والعلاج الطبي في حالة تجاوز المبلغ التقديري للنفقات). في حالة وجود مبلغ تقديري للنفقات في منشأة الفحص والعلاج الطبي في السنة يزيد أو ينقص مقارنةً بالمبلغ المُعلن، تُرسل المنشأة وثيقة مكتوبة إلى التأمينات الاجتماعية للمقاطعة أو المدينة التي تُدار مركزيًا قبل 15 أكتوبر من كل عام للتلخيص والتعديل في حدود الميزانية المخصصة من قِبل التأمينات الاجتماعية للمقاطعة أو المدينة التي تُدار مركزيًا؛
- في حالة زيادة أو نقصان إجمالي تقديرات نفقات التأمين الصحي لمرافق الرعاية الصحية، وتقديرات نفقات التأمين الصحي الفعلية لوزارة الدفاع الوطني للتأمينات الاجتماعية والتأمين الاجتماعي للأمن العام الشعبي في العام مقارنة بالتقدير المخصص من قبل التأمين الاجتماعي في فيتنام والتأمين الاجتماعي للمقاطعات والمدن التي تديرها الحكومة المركزية، يجب على وزارة الدفاع الوطني للتأمينات الاجتماعية والتأمين الاجتماعي للأمن العام الشعبي تجميعها وإرسالها إلى التأمين الاجتماعي في فيتنام قبل 30 أكتوبر من كل عام للنظر فيها وتعديلها بين المقاطعات والمدن التي تديرها الحكومة المركزية ووزارة الدفاع الوطني للتأمينات الاجتماعية والتأمين الاجتماعي للأمن العام الشعبي.
تقوم مؤسسة الضمان الاجتماعي في فيتنام بتلخيص ودراسة تعديل تقديرات نفقات التأمين الصحي بين التأمين الاجتماعي للمقاطعات والمدن التي تديرها الحكومة المركزية ووزارة الدفاع الوطني والأمن العام الشعبي ضمن الميزانية التقديرية التي يخصصها رئيس الوزراء قبل 15 نوفمبر من كل عام لتكون بمثابة أساس لتعديل تقديرات نفقات التأمين الصحي لمرافق التأمين الصحي.
(ثالثا) استكمال تكاليف الفحص الطبي والعلاج للتأمين الصحي لمرافق الفحص الطبي والعلاج في حالة تجاوز نفقات الفحص الطبي والعلاج الفعلية للتأمين الصحي في سنة مرفق الفحص الطبي والعلاج بعد تقييمها من قبل وكالة التأمين الاجتماعي النفقات المتوقعة (بما في ذلك العدد المبلغ عنه في بداية العام والعدد المعدل خلال العام) وتجاوز نفقات الفحص الطبي والعلاج المقدرة للتأمين الصحي المخصصة من قبل التأمين الاجتماعي في فيتنام على النحو التالي:
- تتولى هيئة التأمينات الاجتماعية في المحافظات والمدن المركزية رئاسة وتنسيق وزارة الصحة ومراكز الفحص والعلاج الطبي لمراجعة وتحديد تكلفة الفحص والعلاج الطبي التأميني الصحي التي تزيد عن المبلغ المتوقع دفعه واستكمال ميزانية مراكز الفحص والعلاج الطبي.
- في حالة عدم كفاية الميزانية المخصصة من قبل الضمان الاجتماعي في فيتنام لتكملة ميزانية مرافق الفحص والعلاج الطبي، فإن الضمان الاجتماعي للمقاطعات والمدن التي تديرها الحكومة المركزية، والضمان الاجتماعي لوزارة الدفاع الوطني، والضمان الاجتماعي للأمن العام الشعبي، سوف يجمعها ويرسلها إلى الضمان الاجتماعي في فيتنام للنظر فيها وتكملة ميزانية الفحص والعلاج الطبي للتأمين الصحي.
(iv) في حالة تجاوز إجمالي تسوية مدفوعات التأمين الصحي الفعلية في العام التقدير الذي حدده رئيس الوزراء، يجب على الضمان الاجتماعي في فيتنام استكمال صندوق مدفوعات التأمين الصحي لدفع تكاليف مرافق التأمين الصحي من صندوق الاحتياطي وإعداد تقرير لإرساله إلى مجلس إدارة الضمان الاجتماعي ووزارة المالية ووزارة الصحة ورئيس الوزراء.
في حالة عدم كفاية احتياطي التأمين الصحي لتكملة تكاليف الفحص الطبي والعلاج للمحافظات والمدن التي تديرها الحكومة المركزية، يجب على وزارة التأمينات الاجتماعية للدفاع الوطني، والتأمينات الاجتماعية للأمن العام الشعبي، والهيئات التنفيذية الالتزام بأحكام الفقرة 3، المادة 35 من المرسوم 146/2018/ND-CP.
(v) يتم سداد مقدم ودفع وتسوية تكاليف الفحص الطبي والعلاج التأميني لمؤسسات الفحص والعلاج بشكل ربع سنوي وفقاً لأحكام البندين 1 و2 من المادة 32 من قانون التأمين الصحي لسنة 2008.
(السادس) كل عام، قبل الأول من أكتوبر، تكون هيئة الضمان الاجتماعي في فيتنام مسؤولة عن تجميع وإعداد تقرير عن تسوية صندوق التأمين الصحي للسنة السابقة وفقًا لأحكام المادة 32 من قانون التأمين الصحي لعام 2008.
تعديل اللوائح المتعلقة بالمسؤوليات لتوجيه تنفيذ المرسوم 146/2018/ND-CP
البند 10، المادة 1 من المرسوم 75/2023/ND-CP يعدل أحكام عدد من بنود المادة 42 من المرسوم 146/2018/ND-CP الذي ينظم مسؤولية توجيه تنفيذ المرسوم 146/2018/ND-CP.
وعليه فإن اللوائح الخاصة بمسؤولية توجيه تنفيذ المرسوم 146/2018/ND-CP بعد التعديل هي كما يلي:
(أ) تتولى وزارة الصحة ما يلي:
- التوجيه بشأن تنفيذ المواد والأحكام المنصوص عليها في المرسوم 146/2018/ND-CP؛
- رئاسة والتنسيق مع الوزارات والهيئات ذات الصلة لمتابعة تنفيذ السياسات والقوانين المتعلقة بالتأمين الصحي؛
- إرشادات بشأن تقييم شروط توقيع عقود الفحص الطبي الأولي والعلاج لمنشآت التأمين الصحي؛
- إصدار مجموعة من الرموز للاستخدام المشترك على مستوى الدولة، بما في ذلك: الخدمات الفنية الطبية، الطب الحديث، الطب التقليدي، المستلزمات والمعدات الطبية، الدم ومنتجات الدم، أمراض الطب التقليدي، رموز تشخيص الأمراض حسب التصنيف الدولي (ICD)، رموز المرافق الطبية والرموز التي تلبي متطلبات الإدارة؛
- مرافق الفحص والعلاج الطبي المباشر لتعزيز تطبيق تكنولوجيا المعلومات في الفحص والعلاج الطبي؛ وتحديث المعلومات المتعلقة بالفحص والعلاج الطبي للتأمين الصحي بسرعة ودقة وكاملة ونقل البيانات إلى نظام استقبال بيانات الفحص والعلاج الطبي للتأمين الصحي التابع لوزارة الصحة ونظام معلومات التقييم التابع للضمان الاجتماعي في فيتنام لخدمة إدارة التأمين الصحي وتقييم ودفع تكاليف الفحص والعلاج الطبي للتأمين الصحي؛
- ضوابط خاصة بشأن استخدام تكنولوجيا المعلومات في الفحص والعلاج الطبي في ظل التأمين الصحي؛
- لائحة وتعليمات تنفيذ ربط البيانات بنتائج الفحوصات والتصوير التشخيصي والفحص الوظيفي ومعلومات الفحص الطبي للمرضى المشتركين في التأمين الصحي (معدلة)
- رئاسة والتنسيق مع وزارة المالية والضمان الاجتماعي في فيتنام لإعداد تقرير للحكومة لتقديمه إلى الجمعية الوطنية بشأن تنفيذ سياسات وأنظمة التأمين الصحي، بما في ذلك إدارة واستخدام صندوق التأمين الصحي على أساس مخصص أو دوري أو سنوي.
توجيه مرافق الفحص والعلاج الطبي ووحدات الشراء المركزية إلى التطبيق الصارم للوائح المشتريات والمناقصات لضمان توريد الأدوية والمواد الكيميائية والمستلزمات الطبية في الوقت المناسب ضمن نطاق استحقاقات المشتركين في التأمين الصحي، وتحسين ممارسات الادخار، ومكافحة الهدر. توجيه مرافق الفحص والعلاج الطبي إلى الامتثال للوائح القانونية المتعلقة بالفحص والعلاج الطبي، والتعليمات المهنية الصادرة عن وزارة الصحة؛ واللوائح القانونية المتعلقة بتقديم الخدمات التقنية الطبية لضمان الجودة والكفاءة والتوفير. مراجعة وتحديث قوائم وشروط ونطاق وأسعار الأدوية والمستلزمات والخدمات التقنية والسلع ضمن نطاق دفع صندوق التأمين الصحي، وفقًا للمتطلبات العملية، لضمان فعالية إدارة الصندوق واستخدامه (إضافة جديدة).
(ب) تتولى وزارة المالية ما يلي:
- موازنة وترتيب الموازنة المركزية لدعم المحليات التي لم تتمكن من موازنة ميزانياتها بما يضمن توفير الموارد اللازمة لتنفيذ سياسات التأمين الصحي وفقاً لأحكام قانون الموازنة العامة للدولة؛
- تقديم تقرير إلى الحكومة عن إدارة واستخدام صندوق التأمين الصحي دوريا كل سنة أو فجأة بناء على طلب الحكومة؛
- إعداد تقرير سنوي عن إدارة واستخدام صندوق التأمين الصحي وإرساله إلى وزارة الصحة لإقراره وفقاً للأنظمة؛
(ج) تتولى وزارة الدفاع الوطني ووزارة الأمن العام مسؤولية توجيه تنفيذ التأمين الصحي للجهات الخاضعة لإدارة وزارة الدفاع الوطني ووزارة الأمن العام وفقاً لأحكام الفقرة 1، المادة 1؛ والفقرتين 13 و15، المادة 3؛ والفقرة 3، المادة 4 والمادة 6 من المرسوم 146/2018/ND-CP.
(د) تتولى وزارة العمل والمعاقين والشؤون الاجتماعية ما يلي:
- البحث وتطوير معايير لتحديد الأسر العاملة في الزراعة والغابات وصيد الأسماك وإنتاج الملح ذات مستوى المعيشة المتوسط المناسب للوضع الاجتماعي والاقتصادي في كل فترة، وتقديمها إلى رئيس مجلس الوزراء لإصدارها؛
- تعليمات إعداد قائمة بالمواضيع المحددة في البنود 3، 5، النقطة أ، البنود 9، 11، 12، 16 و17، المادة 3، البنود 1، 2 و4، المادة 4 من المرسوم 146/2018/ND-CP.
(د) الضمان الاجتماعي في فيتنام:
- توجيه أجهزة التأمينات الاجتماعية بكافة مستوياتها بالتعاقد مع المنشآت الطبية المؤهلة وفقاً لأحكام هذا المرسوم؛
- توجيه هيئات التأمينات الاجتماعية في المحافظات والمدن بالتنسيق مع وزارة الصحة ووزارة المالية ومؤسسات التأمين الصحي في المنطقة والمناطق المجاورة والهيئات ذات الصلة لحل المشاكل التي تنشأ ضمن صلاحياتها أو التوصية للجهات المختصة للنظر فيها ومعالجتها على وجه السرعة؛
- توجيه التأمينات الاجتماعية على كافة المستويات لتوفير النماذج والتعليمات للجان الشعبية على مستوى البلدية في إعداد قوائم وإدارة قوائم المشاركين في التأمين الصحي حسب الأسرة؛
- استكمال منظومة تكنولوجيا المعلومات لتلبية متطلبات استقبال وتقييم والاستجابة السريعة لمنشآت الرعاية الصحية بشأن بيانات التأمين الصحي؛ وضمان دقة وسلامة وسرية المعلومات وحقوق الأطراف ذات الصلة؛ ومراجعة وكشف وإرسال المعلومات التحذيرية على الفور إلى منشآت الرعاية الصحية بشأن تكاليف التأمين الصحي التي تزيد عن متوسط تكلفة منشآت الرعاية الصحية من نفس الفئة، ونفس المسار، ونفس التخصص (منقح)؛
- إعداد التقارير الدورية أو السنوية أو المفاجئة بناء على طلب أجهزة إدارة الدولة عن تنفيذ أنظمة وسياسات التأمين الصحي، وجمع أموال التأمين الصحي وإنفاقها وإدارتها واستخدامها وإرسالها إلى وزارة الصحة ووزارة المالية لإعدادها وفقا لأحكام هذا المرسوم؛
- تضمن اللوائح المتعلقة بسلطة توقيع عقود التأمين الصحي بين وكالات التأمين الاجتماعي ومرافق الرعاية الصحية الامتثال لوظائف ومهام وصلاحيات والهيكل التنظيمي للضمان الاجتماعي في فيتنام؛
- يجب على هيئة التأمينات الاجتماعية إصدار بطاقات التأمين الصحي الإلكترونية للمشتركين في التأمين الصحي في موعد أقصاه 1 يناير 2020.
(هـ) تتولى اللجان الشعبية في المحافظات والمدن المركزية تقديم طلبات إلى المجالس الشعبية من ذات المستوى لضمان تمويل اشتراكات التأمين الصحي للجهات التي تدفع أو تدعم اشتراكات التأمين الصحي لديها من موازنة الدولة وفقاً للأنظمة السارية.
فيما يلي لوائح جديدة مهمة بشأن التأمين الصحي والتي ستدخل حيز التنفيذ اعتبارًا من 3 ديسمبر 2023. راجع اللوائح الأكثر تفصيلاً في المرسوم 75/2023/ND-CP.
[إعلان 2]
مصدر
تعليق (0)