منع "تأخير" تعويضات التأمين - الجزء الثالث: الوكلاء "ينقعون" الملفات، والعملاء ينتظرون بفارغ الصبر

وعندما قرروا تقديم مطالبة تأمينية لزوجتهم المريضة، فوجئت الأسرة باكتشاف أن وكيل التأمين يحتفظ بالوثائق منذ 5 سنوات ولم يقدمها للشركة.

تم نقل العميل من قبل عائلته لإجراء فحص صحي، بعد سنوات عديدة من المعاناة من السكتة الدماغية والشلل - صورة: بونج ماي

بسبب عدم حصوله على تعويض التأمين عندما كانت زوجته مشلولة وطريحة الفراش، وبعد توجيهه من قبل طبيب مختص، قررت عائلة العميل القيام بإجراءات المطالبة بالتأمين لزوجته وفوجئوا باكتشاف أن وكيل التأمين كان يحتفظ بالوثائق لمدة 5 سنوات ولم يقدمها للشركة.

ومن الجدير بالذكر أنه خلال السنوات الخمس التي يظل فيها العميل طريح الفراش، لا يزال يتعين على أسرة العميل دفع قسط التأمين العادي.

عند مراجعة طلب التأمين، رفضت شركة التأمين إعادة القسط الذي دفعته عائلة العميل خلال السنوات الخمس الماضية.

يحتفظ الوكيل بالملفات لمدة 5 سنوات، ولا يقدمها لشركة التأمين

في الصباح الباكر، أثناء تدافعه بين الحشود المزدحمة في مستشفى نجوين تراي (المنطقة الخامسة، مدينة هوشي منه)، كان السيد هونغ يحمل كومة من السجلات الطبية، وكانت زوجته تدفعها زوجة ابنها على كرسي متحرك بجانبه، لتطلب إجراء العملية لتقييم معدل الإعاقة.

أخبرنا السيد هونغ، عندما دخلت زوجته الغرفة لمراجعة الطبيب، أن زوجته أصيبت بسكتة دماغية قبل خمس سنوات. كانت مشلولة في الجانب الأيسر من جسدها، طريحة الفراش، تعاني من فقدان الذاكرة، وانحناء في الفم، فضلًا عن ارتفاع سكر الدم.

في ذلك الوقت، أبلغت الأسرة عن مرض المريض إلى وكيل تأمين يُدعى هوانغ آنه. جاء هذا الشخص لزيارته وأخذ جميع سجلاته الطبية إلى المنزل. بعد فترة، أبلغ وكيل التأمين أن المريض قد أصيب بسكتة دماغية ولن يشمله التأمين.

بعد سنوات من المعاناة، وبتوجيه من خبير، قرر السيد هونغ مؤخرًا خوض إجراءات المطالبة بتعويض لزوجته. وفي تلك الأثناء، صُدم السيد هونغ عندما علم أن الوكالة احتفظت بالوثائق لمدة خمس سنوات دون تقديمها للشركة.

وبحسب البيانات التي جمعها المراسل، في محادثة مع وكيل التأمين، تساءل السيد هونغ أنه عندما مرضت زوجته لأول مرة، قام بجمع سجلاتها الطبية وأعطاها لها، ولكن لماذا لم يقدمها الوكيل إلى شركة التأمين.

أوضح الوكيل: "لأنني أرسلتُها، لكن تأمينكم لا يشمل الأمراض الحرجة (...)، لذا لم نُقدّمها. هذا يعني أننا اشترينا فقط "راحة بال مدى الحياة". انتهت المحادثة لأن الوكيل قال إنه متغيب وسيتصل لاحقًا.

في محادثة أخرى، سأل هو وابنته أيضًا عن سبب عدم إرسال السجلات الطبية للعميل إلى الشركة. قدّم الوكيل العديد من الأسباب كما هو مذكور في البحث و"السؤال أعلاه"، لأن العميل لم يشترِ المنتج الثانوي - تأمين الرعاية الصحية.

قال وكيل التأمين: "يتطلب الأمر تبادلًا وفحصًا طبيًا وأمورًا أخرى كثيرة"، ثم أكد: "لو كنتُ قادرًا على ذلك، لفعلتُه من أجلك. إنها أموال الشركة". وأضاف بائع التأمين: "لقد رُصدت حالات كثيرة هنا".

يواجه العملاء صعوبة في المطالبة بالتأمين

وفقًا لبائع التأمين، "ما دامت المخاطر قائمة ولم يُستلم المبلغ"، فهو مسؤول. ثم ذكر مثالًا لحالة وفاة أحد العملاء، وحصول عائلته على تعويض التأمين بسرعة. "لقد عشنا معًا منذ ذلك الحين"، أكد بائع التأمين هذه العلاقة، طالبًا من السيد هونغ وعائلته الثقة به.

بائع التأمين وزوجته صديقان، قليلا المعرفة، وضعيفان في المهنة. اضطررتُ لقبول ما قاله البائع، لكنني شعرتُ باستياء شديد في داخلي. ولأنني مريضٌ وطريح الفراش، لم أحصل على تعويض فحسب، بل اضطررتُ أيضًا لدفع أقساط التأمين باستمرار، كيف لي أن أتحمل ذلك؟ لقد كنتُ غاضبًا للغاية!

بعد سنوات طويلة من العلاج، حالفها الحظ في أوائل عام ٢٠٢٤ عندما تعافت زوجتي تدريجيًا، وأصبح وجهها أكثر انتعاشًا. لكنها كانت لا تزال ضعيفة، واضطرت لاستخدام كرسي متحرك، واضطرت لارتداء حفاضات للتبول، وكثيرًا ما نسيت أحباءها.

بعد أن نشرت صحيفة "توي تري" خبر الحادثة، أصدرت شركة التأمين الحصيفة خطاب إحالة للسيد هونغ لإجراء فحص طبي لزوجته. وبحلول نهاية نوفمبر 2024، أي بعد خمس سنوات من الحادثة، أكدت هيئة الفحص الطبي أن إصابة العميل الجسدية بلغت 82%، وهو ما يستوفي شروط الحصول على إعانات العجز الكلي الدائم.

وفي ردها على صحيفة Tuoi Tre في منتصف ديسمبر 2024، قالت شركة Prudential إنه بناءً على نتائج الفحص الطبي، وافقت الشركة على دفع مبلغ 100 مليون دونج للعميل كتعويض عن العجز الكلي الدائم.

وفي محادثة جرت مؤخراً، قالت وكيلة التأمين إنها تعتبر زوجة السيد هونغ بمثابة "شقيقتها الحقيقية"، "قريبة منها مثل الدم".

اعترف هذا الشخص قائلاً: "كان خطأي عدم تقديم السجلات الطبية، لقد أخطأت، وأقر بخطئي". وأعرب وكيل التأمين عن رغبته في حل المشكلة بسرعة وسلاسة، "وتوضيحها" ليتمكن من الاحتفال بعيد رأس السنة القمرية، فإذا استمرت شركة الكهرباء في الاتصال به، فسيكون من الصعب إتمام العمل.

وفيما يتعلق بالشكوى التي تفيد بأن وكيل التأمين تلقى وثائق قبل 5 سنوات لكنه لم يقدمها للشركة، مما يؤثر على حقوق العميل، ردت شركة برودينشال على صحيفة توي تري قائلة: "تلقت الشركة الشكوى، وتقوم الإدارات المهنية بالتنسيق لحلها، تحت شعار وضع العميل في المركز وبروح الامتثال لأحكام القانون".

قام السيد هونغ بإجراءات المطالبة بمزايا التأمين لزوجته التي أصيبت بسكتة دماغية وشلل لسنوات عديدة - الصورة: بونغ ماي

الشركة مسؤولة عندما يرتكب الوكيل خطأ.

وفقًا للمادة 128 من قانون أعمال التأمين لعام 2022، في حالة إخلال الوكيل بالعقد، مما يتسبب في الإضرار بالحقوق والمصالح المشروعة للعميل، تظل شركة التأمين مسؤولة عن تنفيذ الالتزامات المتفق عليها في عقد التأمين الذي رتبه الوكيل.

وفقاً للمادة 129 فإن الوكيل مسئول عن تعويض شركة التأمين عن المبالغ التي عوضت الشركة العملاء عنها بسبب مخالفات الوكيل.

شلل طويل الأمد، شركة التأمين تطالب بمزيد من الأدلة

بعد مرور 5 سنوات على الحادث، قررت شركة Prudential رسميًا دفع تعويضات تأمينية قدرها 100 مليون دونج لزوجة السيد هونغ (مدينة هو تشي منه).

ومع ذلك، طلب العميل أيضًا من الشركة إعادة 50 مليون دونج من أقساط التأمين المدفوعة على مدى السنوات الخمس الماضية بالإضافة إلى الفائدة المتراكمة على هذه الدفعة لأن العميل أصيب بسكتة دماغية منذ منتصف عام 2019.

وفيما يتعلق بمسألة استرداد الأموال، قالت شركة برودينشال إنه خلال المناقشة، ذكر العميل وعائلته أن العميل كان يعاني من شلل شديد (طريح الفراش) منذ عام 2019.

ولكن حتى الآن، بالإضافة إلى نتائج التقييم (مع قرار الدفع المذكور أعلاه)، لم تتلق شركة Prudential سوى ملخص للسجل الطبي المستخرج في 7 يونيو 2019، والذي لا يصف حالة إصابة العميل عند خروجه من المستشفى: مستوى الشلل، أو معدل الإعاقة.

لذلك، ستُخطر الشركة بمراجعة الملف/الطلب بعد أن يُقدّم العميل سجلات طبية أكثر تفصيلاً لمستشفى ثونغ نهات في عام ٢٠١٩. من جهة أخرى، ستبذل الشركة جهوداً لجمع معلومات أكثر تفصيلاً حول السجلات الطبية للعميل حول الإصابة لإجراء تقييم إضافي لضمان حقوق العميل المشروعة وفقاً لمبادئ دفع استحقاقات التأمين.

وبناء على ملخص السجل الطبي (7 يونيو 2019) الذي تلقاه المراسل، في قسم ملخص عملية المرض والتطورات السريرية، ذكر المستشفى: مريضة تبلغ من العمر 64 عامًا، دخلت المستشفى بسبب شلل نصفي مفاجئ مع صعوبة في الكلام، وشلل نصفي أيسر، وفم ملتوٍ، وتقلبات عالية في نسبة السكر في الدم.

ملخص نتائج الفحوصات التشخيصية السريرية: احتشاء البطين الأيمن، انسداد الشريان الدماغي الأمامي (الأيمن) القطعة A2. العلاج: إعادة الفحص بعد انتهاء العلاج، والعلاج الطبيعي.

يريد الوكيل استرداد الأقساط من جيبه الخاص

في محادثة جرت مؤخرًا، تساءلت ابنة العميل عما إذا كان السبب في عدم قيام الشركة برد الرسوم (50 مليون دونج، تم دفعها منذ إصابتها بالسكتة الدماغية وشلل نصف جسدها، باستثناء الفوائد) هو أن الوكيل أخبر الشركة أن والدتها تتمتع بصحة جيدة.

أكد الابن أن والدته كانت مصابة بالشلل لعدة سنوات، وبعد فترة علاج طويلة، "تحسنت حالتها قليلاً". أوضحت وكيلة التأمين أن سبب عدم رد الشركة لأقساط التأمين المدفوعة خلال السنوات الخمس الماضية يعود إلى شروط العقد، وليس إلى ما قالته.

في ديسمبر ٢٠٢٤، أعرب وكيل التأمين عن رغبته في الحصول على تعويض، أي أنه سيستخدم أمواله الخاصة لسداد ٥٠ مليون دونج. لكن عائلة السيد هونغ لم ترغب في تلقي أموال من الخارج، بل أرادت فقط اتباع الطريقة الرسمية، أي استلام الأموال من الشركة.

المصدر: https://tuoitre.vn/ngan-chay-i-boi-thuong-bao-hiem-ky-3-dai-ly-ngam-ho-so-khach-mon-moi-cho-20250108224329487.htm